Как выбрать эндопротез тазобедренного сустава при асептическом некрозе

Правильный выбор эндопротеза тазобедренного сустава при асептическом некрозе головки бедренной кости (АНГБК) является решающим фактором для успешного восстановления и возвращения к активной жизни. Этот выбор — не просто покупка изделия, а совместное, взвешенное решение пациента и оперирующего хирурга, основанное на множестве индивидуальных параметров. Поскольку асептический некроз часто поражает людей молодого и среднего возраста, к эндопротезу предъявляются повышенные требования по долговечности и функциональности. Важно понимать, из чего складывается этот выбор, чтобы вести предметный диалог с врачом и осознанно подходить к операции.

Ключевые факторы выбора: индивидуальный подход превыше всего

Не существует универсального «лучшего» эндопротеза для всех. Идеальный имплантат — тот, который оптимально подходит конкретному человеку. Хирург принимает решение, основываясь на комплексной оценке нескольких критически важных параметров. Понимание этих факторов поможет вам лучше ориентироваться в процессе подготовки к операции.

• Возраст пациента. Это один из главных критериев. Для молодых и активных пациентов приоритетом является максимальная долговечность имплантата, чтобы минимизировать вероятность повторной, ревизионной операции в будущем. Для пожилых людей на первый план может выйти надежность фиксации в условиях возможного остеопороза (снижения плотности костной ткани).
• Уровень физической активности. Образ жизни до болезни и планируемая активность после операции напрямую влияют на выбор материалов, из которых изготовлены компоненты протеза. Человеку, планирующему вернуться к умеренным занятиям спортом, потребуются более износостойкие компоненты, чем тому, кто ведет преимущественно сидячий образ жизни.
• Качество костной ткани. Асептический некроз головки бедренной кости сам по себе не всегда влияет на качество кости в других областях, но сопутствующие заболевания или длительное ограничение подвижности могут приводить к остеопорозу. Плотность и структура кости определяют, какой способ крепления компонентов эндопротеза будет наиболее надежным.
• Анатомические особенности. Форма и размеры вертлужной впадины (суставной ямки тазовой кости) и бедренного канала у каждого человека уникальны. Хирург подбирает компоненты, которые максимально точно воссоздадут естественную биомеханику сустава, что обеспечивает правильную походку и полный объем движений после операции.

Типы фиксации эндопротеза: цементная, бесцементная и гибридная

Одним из фундаментальных решений является выбор способа крепления компонентов протеза к кости. От этого зависит стабильность имплантата на протяжении всего срока службы. Существует три основных метода фиксации.

Бесцементная фиксация. Этот метод является предпочтительным для большинства пациентов с асептическим некрозом, так как они, как правило, моложе и имеют хорошее качество костной ткани. Компоненты такого протеза имеют специальное пористое покрытие. Они устанавливаются в кость с небольшим натягом (техника «пресс-фит»), и со временем костная ткань прорастает в поры имплантата, обеспечивая прочную и биологическую фиксацию. Этот процесс похож на заживление перелома.

Цементная фиксация. При этом методе компоненты эндопротеза крепятся к кости с помощью специального медицинского полимерного цемента. Он действует как заполнитель между гладкой поверхностью имплантата и костью, создавая мгновенную и очень прочную фиксацию. Этот способ чаще применяется у пожилых пациентов со сниженной плотностью костной ткани (остеопорозом), когда надежда на прорастание кости в имплантат невелика.

Гибридная (комбинированная) фиксация. В этом случае используется комбинация двух методов: один компонент (чаще чашка) устанавливается бесцементным способом, а другой (ножка) — на цемент. Такой подход позволяет хирургу адаптировать операцию к индивидуальным особенностям костной ткани пациента.

Для наглядности приведем сравнительную таблицу основных типов фиксации.

Пары трения: от чего зависит долговечность сустава

Долговечность эндопротеза во многом определяется износостойкостью его подвижных частей. «Пара трения» — это сочетание материалов, из которых сделаны головка эндопротеза и вкладыш в чашке, то есть те поверхности, которые скользят друг по другу при движении. Выбор пары трения напрямую влияет на срок службы имплантата.

• Металл-полиэтилен. Классическая и наиболее распространенная пара трения. Современные эндопротезы используют высокопрочный «сшитый» полиэтилен, который значительно более устойчив к износу, чем его предшественники. Головка обычно изготавливается из кобальт-хромового сплава. Это надежный и хорошо изученный вариант.
• Керамика-полиэтилен. В этой паре используется керамическая головка и полиэтиленовый вкладыш. Керамика более гладкая и твердая, чем металл, что приводит к еще меньшему износу полиэтилена. Это отличный выбор для пациентов с высоким уровнем активности, стремящихся к максимальному сроку службы протеза.
• Керамика-керамика. Самая износостойкая из всех комбинаций. И головка, и вкладыш сделаны из высокопрочной медицинской керамики. Продукты износа минимальны, что делает эту пару трения идеальным вариантом для самых молодых и активных пациентов. Однако у нее есть свои особенности: в очень редких случаях возможен скол керамики при экстремальных нагрузках или появление специфического звука («скрипа») при движениях.
• Металл-металл. Эта пара трения в настоящее время используется крайне редко из-за опасений, связанных с попаданием ионов металла в кровоток и окружающие ткани, что может вызывать побочные реакции.

Конструкция компонентов эндопротеза: ножка, чашка и головка

Эндопротез состоит из нескольких частей, и их дизайн также важен. Хотя пациент не выбирает конкретную модель, понимание назначения компонентов помогает в диалоге с врачом.

Ножка эндопротеза. Эта часть имплантата устанавливается в бедренную кость. Существуют ножки разной длины, формы и с разным покрытием. Для молодых пациентов с асептическим некрозом головки бедренной кости, у которых не затронута шейка бедра, иногда возможно использование так называемых «коротких» ножек. Они позволяют сохранить больше нативной костной ткани, что может быть преимуществом при возможной ревизионной операции в далеком будущем.

Чашка эндопротеза. Устанавливается в вертлужную впадину таза. В нее помещается вкладыш, который и формирует суставную поверхность. Чашки бывают разных конструкций, в том числе с возможностью дополнительной фиксации винтами для большей стабильности.

Головка эндопротеза. Надевается на конус ножки и движется внутри вкладыша. Головки бывают разного диаметра. Головки большего диаметра обеспечивают большую амплитуду движений и снижают риск вывиха, что особенно актуально для активных пациентов.

Роль хирурга и производителя в выборе эндопротеза

Окончательное решение о модели и типе эндопротеза всегда остается за оперирующим хирургом. Врач несет ответственность за результат и опирается на свой опыт, знание особенностей различных систем эндопротезирования и, конечно, на ваши индивидуальные данные. Опытный специалист работает с несколькими проверенными системами от ведущих мировых производителей, что позволяет ему подобрать оптимальную конструкцию для каждого клинического случая.

Важно доверять своему врачу. Его цель совпадает с вашей — добиться долгосрочного, функционального и безболезненного результата. Не стесняйтесь задавать вопросы о том, почему предлагается тот или иной тип имплантата, какая пара трения считается оптимальной в вашей ситуации и какой срок службы можно прогнозировать. Открытый диалог — залог успешного лечения и вашего спокойствия.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г. М. Кавалерского, А. В. Гаркави. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
2. Травматология и ортопедия: руководство для врачей / под ред. Н. В. Корнилова. В 4 томах. — СПб.: Гиппократ, 2004–2008.
3. Загородний Н. В. Эндопротезирование тазобедренного сустава. Основы и практика: руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2012.
4. Клинические рекомендации «Коксартроз». Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). — 2021.
5. Heckmann, J. D., & Lieberman, J. R. (2020). Hip Arthroplasty. In F. M. Azar, S. T. Canale, & J. H. Beaty (Eds.), Campbell's Operative Orthopaedics (14th ed.). Elsevier.
6. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). (2017). Clinical Practice Guideline on Management of Osteoarthritis of the Hip.