Сохранить собственный сустав при дисплазии с помощью остеотомии таза

Дисплазия тазобедренного сустава (ДТС) у взрослых – это состояние, при котором анатомическое строение сустава нарушено, что приводит к неправильному распределению нагрузки и постепенному разрушению хряща. В такой ситуации, когда собственный сустав испытывает избыточное давление и изнашивается, для молодых и активных пациентов операция остеотомии таза представляет собой один из наиболее эффективных методов сохранить его и отсрочить, а во многих случаях и полностью избежать эндопротезирования. Эта хирургическая процедура позволяет изменить положение вертлужной впадины — части таза, которая формирует сустав с головкой бедренной кости, — тем самым восстанавливая правильное анатомическое соответствие и улучшая функцию тазобедренного сустава.

Что такое остеотомия таза и почему она необходима при дисплазии

Остеотомия таза — это хирургическая операция, направленная на коррекцию формы и ориентации тазовых костей, в частности вертлужной впадины. Необходимость в этой процедуре возникает, когда вертлужная впадина при дисплазии тазобедренного сустава недостаточно глубока или неправильно ориентирована, что приводит к неполному покрытию головки бедренной кости. Такое неадекватное покрытие вызывает нестабильность сустава, аномальное распределение нагрузки на суставные поверхности и, как следствие, прогрессирующее разрушение суставного хряща, что ведёт к раннему развитию остеоартроза и хронической боли.

Основная цель остеотомии таза — переориентировать вертлужную впадину таким образом, чтобы она обеспечивала оптимальное покрытие головки бедренной кости. Это достигается путём выполнения контролируемых разрезов костей таза, последующего изменения их положения и фиксации в новом, более физиологичном положении с помощью винтов или пластин. Правильное положение вертлужной впадины позволяет распределить нагрузку по всей поверхности сустава, снижая давление на отдельные участки хряща, уменьшая боль и замедляя прогрессирование дегенеративных изменений. Таким образом, эта операция является мощным инструментом для сохранения собственного сустава, предотвращая или значительно откладывая необходимость его замены на искусственный протез.

Кому показана остеотомия таза: показания и противопоказания

Решение о проведении остеотомии таза принимается индивидуально, исходя из возраста пациента, степени выраженности дисплазии тазобедренного сустава, симптоматики и состояния суставного хряща. Важно тщательно оценить потенциальную пользу и риски для каждого случая, чтобы обеспечить наилучший результат и избежать нежелательных осложнений.

Основные показания к остеотомии таза

Показания для проведения тазовой остеотомии чётко определены и направлены на пациентов, которым эта операция принесёт максимальную пользу для сохранения собственного сустава.

• Симптоматическая дисплазия тазобедренного сустава: Наличие хронической боли в паху, бедре или ягодице, связанной с физической активностью, которая не купируется консервативными методами. Боль является основным мотивом для пациента обратиться за медицинской помощью.
• Недостаточное покрытие головки бедренной кости: Рентгенологически подтверждённое неадекватное покрытие головки бедренной кости вертлужной впадиной, что приводит к перегрузке суставного хряща. Это является ключевым анатомическим признаком, требующим коррекции.
• Отсутствие или минимальные признаки остеоартроза: Важно, чтобы суставной хрящ был в хорошем или относительно хорошем состоянии. Остеотомия таза наиболее эффективна на ранних стадиях дисплазии, до развития выраженных дегенеративных изменений в суставе. При значительной деградации хряща операция может быть неэффективной.
• Молодой возраст и активный образ жизни: Операция чаще всего рекомендуется молодым взрослым и пациентам среднего возраста, которые хотят сохранить активность и избежать эндопротезирования. Возможность активно участвовать в реабилитации также является важным фактором.
• Стабильный тазобедренный сустав при минимальной нагрузке: Несмотря на дисплазию, сустав должен сохранять определённую степень стабильности в ненагруженном состоянии.

Противопоказания к остеотомии таза

Существуют определённые условия, при которых проведение тазовой остеотомии нецелесообразно или опасно.

Подготовка к остеотомии таза: важные этапы

Тщательная подготовка к остеотомии таза является залогом успешной операции и минимизации возможных рисков. Этот этап включает в себя комплексное обследование, консультации со специалистами и соблюдение определённых рекомендаций, чтобы ваш организм был максимально готов к предстоящему вмешательству и последующему восстановлению.

Диагностические исследования

Прежде всего, проводится детальное обследование для подтверждения диагноза дисплазии тазобедренного сустава, оценки состояния хряща и планирования хирургического вмешательства.

• Рентгенография тазобедренных суставов: Стандартные и специальные проекции позволяют оценить степень покрытия головки бедренной кости вертлужной впадиной, углы наклона вертлужной впадины и наличие признаков остеоартроза.
• Компьютерная томография (КТ) с 3D-реконструкцией: Предоставляет подробную информацию об анатомии костей таза и тазобедренных суставов, что критически важно для точного планирования разрезов и коррекции положения вертлужной впадины.
• Магнитно-резонансная томография (МРТ): Позволяет оценить состояние суставного хряща, связок, менисков и других мягких тканей, что помогает определить степень дегенеративных изменений и потенциал сустава к сохранению.
• Общие клинические анализы: Анализы крови (общий, биохимический, коагулограмма), мочи, определение группы крови и резус-фактора, тесты на инфекции (ВИЧ, гепатиты, сифилис) — для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний.
• Электрокардиография (ЭКГ) и консультация терапевта/кардиолога: Для оценки состояния сердечно-сосудистой системы и определения анестезиологических рисков.

Консультации и рекомендации

Помимо диагностических процедур, пациент проходит ряд консультаций и получает важные рекомендации.

• Консультация ортопеда-хирурга: Обсуждение плана операции, возможных рисков, ожидаемых результатов и процесса реабилитации. Хирург ответит на все ваши вопросы и развеет опасения.
• Консультация анестезиолога: Выбор оптимального метода анестезии и оценка готовности организма к ней.
• Прекращение приёма некоторых препаратов: Обычно рекомендуется прекратить приём препаратов, разжижающих кровь (антикоагулянты, НПВС), за определённый период до операции, чтобы снизить риск кровотечения.
• Отказ от курения и алкоголя: Эти факторы негативно влияют на заживление костей и тканей, а также повышают риск осложнений. Рекомендуется полностью отказаться от них за несколько недель до операции.
• Поддержание гигиены: Тщательная гигиена кожи в области операции перед вмешательством помогает снизить риск инфекций.
• Подготовка дома: Организация быта для периода восстановления (например, расположение необходимых предметов на доступной высоте, установка поручней, подготовка костылей).

Как проходит остеотомия таза: основные этапы операции

Остеотомия таза — это сложная, высокоточная операция, требующая тщательного планирования и мастерства хирурга. Процедура проводится под общим наркозом и занимает несколько часов. Понимание основных этапов поможет вам чувствовать себя более уверенно перед вмешательством.

Анестезия и доступ

Операция начинается с обеспечения комфорта и безопасности пациента.

• Общая анестезия: Пациент погружается в глубокий сон, чтобы исключить боль и дискомфорт во время операции. Анестезиолог постоянно контролирует жизненные показатели.
• Позиционирование пациента: Пациент укладывается на операционный стол таким образом, чтобы обеспечить наилучший доступ к тазобедренному суставу.
• Хирургический доступ: В зависимости от выбранной методики (например, пери-ацетабулярная остеотомия по Ганцу), выполняется разрез кожи и мягких тканей в области тазобедренного сустава. Это может быть один длинный разрез или несколько меньших, если используется менее инвазивный подход. Основная цель — получить доступ к тазовым костям, не повреждая при этом важные нервы и сосуды.

Коррекция вертлужной впадины

Это центральный этап операции, где происходит изменение анатомии таза.

• Выполнение остеотомий (разрезов кости): Используя специальные инструменты, хирург выполняет точные разрезы костей таза вокруг вертлужной впадины. Эти разрезы делаются таким образом, чтобы вертлужная впадина могла быть отделена от остального таза, но при этом сохраняла кровоснабжение и иннервацию. Распространённой методикой для взрослых является пери-ацетабулярная остеотомия (ОТ), когда выполняются разрезы подвздошной, седалищной и лобковой костей.
• Перемещение вертлужной впадины: После выполнения остеотомий хирург аккуратно перемещает вертлужную впадину в новое, более оптимальное положение. Цель — увеличить покрытие головки бедренной кости, чтобы обеспечить её центрирование и равномерное распределение нагрузки. Это позволяет значительно улучшить биомеханику сустава.
• Временная фиксация и проверка: После перемещения вертлужной впадины её временно фиксируют, и хирург оценивает правильность положения с помощью рентгеноскопии (рентгена в реальном времени) и путём проверки диапазона движений в суставе.

Фиксация и завершение операции

После достижения желаемого положения вертлужной впадины её надёжно закрепляют.

• Постоянная фиксация: Вертлужная впадина фиксируется в новом положении с помощью специальных винтов или пластин. Эти имплантаты остаются в теле и могут быть удалены через некоторое время (обычно через 1-2 года) или остаться пожизненно, если они не вызывают дискомфорта.
• Дренирование и послойное ушивание: В область операции может быть установлен дренаж для оттока избыточной жидкости и крови, что помогает предотвратить образование гематом. Затем мягкие ткани и кожа послойно ушиваются.
• Стерильная повязка: На операционную рану накладывается стерильная повязка, и иногда устанавливается ортез для иммобилизации сустава.

Восстановление после остеотомии таза: реабилитация и прогноз

После остеотомии таза начинается важнейший период восстановления, который требует терпения и строгого соблюдения рекомендаций врача. Успех операции во многом зависит от качества и последовательности реабилитационных мероприятий. Этот процесс включает несколько этапов, направленных на постепенное восстановление функции сустава и возвращение к полноценной жизни.

Ранний послеоперационный период

Сразу после операции основной задачей является контроль боли, профилактика осложнений и начало щадящих движений.

• Обезболивание: В первые дни после остеотомии таза пациентам назначаются мощные обезболивающие препараты для обеспечения комфорта и возможности начать раннюю реабилитацию.
• Профилактика тромбоэмболических осложнений: Применяются эластичные чулки или бинты, назначаются антикоагулянты и рекомендуется выполнять движения стопами для улучшения кровообращения.
• Ранняя мобилизация: Обычно в первые 24-48 часов после операции под контролем реабилитолога начинаются пассивные и активные движения в голеностопном и коленном суставах, а также дыхательные упражнения.
• Использование костылей: Пациентам предписывается ходьба на костылях с частичной нагрузкой или без нагрузки на оперированную ногу в течение нескольких недель или месяцев, в зависимости от рекомендаций хирурга.

Реабилитация: этап за этапом

Программа реабилитации разрабатывается индивидуально и направлена на поэтапное восстановление силы мышц, диапазона движений и координации.

Прогноз и долгосрочные результаты

Остеотомия таза при дисплазии тазобедренного сустава имеет очень хорошие долгосрочные результаты, особенно у тщательно отобранных пациентов.

• Сохранение собственного сустава: В большинстве случаев операция позволяет успешно сохранить собственный тазобедренный сустав на долгие годы, значительно откладывая или полностью исключая необходимость эндопротезирования.
• Уменьшение боли и улучшение функции: Большинство пациентов отмечают значительное уменьшение боли и улучшение функции сустава, что позволяет вернуться к активному образу жизни.
• Риск остеоартроза: Несмотря на успешную операцию, риск развития остеоартроза полностью не исключается, но его прогрессирование значительно замедляется.
• Возвращение к спорту: Многие пациенты возвращаются к умеренным физическим нагрузкам и спорту через 1-2 года после операции, хотя высокоударные виды спорта могут быть ограничены.
• Удаление металлоконструкций: В некоторых случаях, через 1-2 года после сращения костных фрагментов, может потребоваться повторная операция для удаления винтов или пластин, если они вызывают дискомфорт.

Важно помнить, что каждый организм индивидуален, и сроки восстановления могут варьироваться. Строгое соблюдение рекомендаций врача, регулярные занятия лечебной физкультурой (ЛФК) и позитивный настрой являются ключевыми факторами для достижения наилучших результатов.

Возможные риски и осложнения остеотомии таза

Как любое хирургическое вмешательство, остеотомия таза связана с определёнными рисками и потенциальными осложнениями, несмотря на высокую квалификацию хирургов и современные технологии. Важно быть осведомлённым о них, чтобы принимать информированное решение и понимать, на что обращать внимание в послеоперационном периоде.

Общие хирургические риски

Эти риски характерны для большинства крупных операций.

• Инфекция: Риск развития инфекции в области операционной раны или глубокой инфекции сустава. Для предотвращения используются антибиотики до и после операции.
• Кровотечение: В процессе операции может произойти значительная кровопотеря, требующая переливания крови.
• Тромбоэмболические осложнения: Образование тромбов в глубоких венах нижних конечностей (тромбоз глубоких вен) с возможным отрывом и миграцией в лёгкие (тромбоэмболия лёгочной артерии). Профилактика включает применение антикоагулянтов и компрессионного белья.
• Реакция на анестезию: Аллергические реакции или другие осложнения, связанные с применением наркоза.

Специфические осложнения остеотомии таза

Эти осложнения связаны непосредственно с характером операции на тазовых костях.

• Повреждение нервов: В области таза проходит множество важных нервов. Возможно временное или, крайне редко, постоянное повреждение нервов, ведущее к нарушению чувствительности или слабости мышц. Наиболее часто это затрагивает бедренный нерв или латеральный кожный нерв бедра.
• Повреждение сосудов: Риск повреждения крупных кровеносных сосудов, требующего немедленного хирургического вмешательства.
• Несращение или замедленное сращение остеотомии: Костные фрагменты могут срастаться медленно или вообще не срастись, что требует повторного вмешательства.
• Коррекция недостаточная или чрезмерная: Не всегда удаётся достичь идеальной коррекции положения вертлужной впадины, что может потребовать повторной операции или ограничить долгосрочный результат.
• Гетеротопическая оссификация: Образование костной ткани в мягких тканях вокруг сустава, что может ограничивать диапазон движений.
• Боль в области имплантатов: Металлические винты или пластины, используемые для фиксации, могут вызывать дискомфорт, что иногда требует их удаления.
• Перелом таза: В редких случаях возможен перелом таза в области, не связанной с остеотомиями, во время или после операции.

Хотя список возможных осложнений может показаться пугающим, важно понимать, что большинство из них встречаются редко. Ваш хирург предпримет все необходимые меры для их предотвращения, а тщательная подготовка и строгое соблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде помогут минимизировать риски и способствовать успешному выздоровлению.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 400 с.
2. Национальное руководство по травматологии и ортопедии. Под ред. С.П. Миронова, Е.В. Артюха, И.С. Кукушкина. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. – 880 с.
3. Клинические рекомендации «Дисплазия тазобедренного сустава». Министерство здравоохранения Российской Федерации. Актуальную версию рекомендуется искать на сайте Минздрава России или ассоциации травматологов-ортопедов.
4. Hattrup S.J., Ganz R. Periacetabular osteotomy for the treatment of hip dysplasia in adults: current concepts. J Bone Joint Surg Am. 2007 Jul;89 Suppl 3:34-45. (обзорная статья, представляющая концепцию метода Ганца).
5. Harris W.H. Etiology of osteoarthritis of the hip. Clin Orthop Relat Res. 1986 Oct;(213):20-33. (фундаментальная работа по этиологии остеоартроза, в контексте которого дисплазия играет ключевую роль).