Диагностика эпифизеолиза головки бедренной кости: от осмотра у ортопеда до точных снимков

Эпифизеолиз головки бедренной кости (ЭГБК) — это серьёзное ортопедическое заболевание, при котором головка бедренной кости смещается относительно шейки в области ростковой зоны. Чаще всего оно поражает подростков, особенно в периоды активного роста. Своевременная и точная диагностика эпифизеолиза головки бедренной кости крайне важна, поскольку она позволяет предотвратить серьёзные осложнения, такие как асептический некроз головки бедренной кости, коксартроз и значительное нарушение функции сустава. Путь к постановке правильного диагноза начинается с внимательного осмотра у ортопеда и продолжается с использованием современных методов визуализации, которые помогают врачу увидеть скрытые изменения и определить степень смещения.

Когда стоит обратиться к ортопеду: первые признаки эпифизеолиза головки бедренной кости

Первые симптомы эпифизеолиза головки бедренной кости часто бывают неспецифичными, что может затруднять быструю постановку диагноза. Родителям и самим подросткам важно внимательно относиться к любым изменениям в походке, появлению боли или дискомфорта в нижней конечности. Как правило, заболевание проявляется постепенно, но в некоторых случаях может возникнуть внезапно, например, после небольшой травмы. Обратить внимание следует на следующие проявления:

• Боль. Она может локализоваться не только в области тазобедренного сустава, но и отдавать в пах, бедро или колено. Иногда боль в колене является единственным симптомом, что часто приводит к ошибочному диагнозу, когда врачи сосредотачиваются только на коленном суставе.
• Хромота. Изменение походки, когда человек старается щадить поражённую ногу. Это может проявляться как лёгкое прихрамывание или выраженное отклонение тела.
• Ограничение движений в тазобедренном суставе. Подросток может испытывать трудности при повороте ноги внутрь, отведении или сгибании бедра.
• Внешние изменения. В некоторых случаях может быть заметна небольшая наружная ротация стопы на поражённой стороне, особенно при ходьбе или в положении лёжа.
• Ощущение «усталости» или «скованности» в тазобедренном суставе после физической активности.

Если вы замечаете у ребёнка или у себя один или несколько из этих симптомов, особенно если они сохраняются несколько дней или усиливаются, необходимо как можно скорее обратиться к травматологу-ортопеду. Раннее выявление эпифизеолиза головки бедренной кости критически важно для успешного лечения.

Первичный осмотр и сбор анамнеза: что ищет врач при подозрении на ЭГБК

Первичный приём у ортопеда начинается с тщательного сбора анамнеза — подробной информации о симптомах, их продолжительности, характере боли, наличии травм и сопутствующих заболеваниях. Врач обязательно спросит о возрасте подростка, его физической активности, наличии хронических заболеваний, таких как эндокринные нарушения (например, гипотиреоз), которые являются факторами риска для развития эпифизеолиза. Во время физического осмотра ортопед внимательно оценивает:

• Походку: наличие хромоты, её характер, степень выраженности.
• Осанку: выявляются компенсаторные изменения, связанные с попыткой уменьшить боль.
• Объём движений в тазобедренных суставах: врач проверяет активные и пассивные движения, обращая особое внимание на ограничение внутренней ротации и отведения бедра. При сгибании бедра в тазобедренном суставе часто наблюдается патологическая наружная ротация.
• Пальпацию (ощупывание): болезненность в области тазобедренного сустава, паха.
• Симметрию конечностей: сравнивается длина ног, атрофия мышц.

Важно отметить, что даже если симптомы выражены слабо, квалифицированный ортопед способен заподозрить эпифизеолиз головки бедренной кости на основании анамнеза и первичного осмотра, что станет поводом для проведения дальнейших инструментальных исследований.

Специальные тесты и функциональные пробы при эпифизеолизе

Помимо общего осмотра, ортопед использует специфические тесты, которые помогают точнее определить степень поражения тазобедренного сустава и подтвердить подозрения на ЭГБК. Эти пробы направлены на выявление характерных ограничений движений и болевых синдромов, связанных со смещением головки бедренной кости. К таким тестам относятся:

1. Тест Дрейера (симптом Дрейера): При попытке пассивного сгибания бедра в тазобедренном суставе поражённая конечность автоматически отклоняется кнаружи (наружная ротация) и несколько отводится. Это происходит из-за механического блокирования движений смещённой головкой.
2. Тест Ганелина (симптом Ганелина): Аналогично предыдущему, но с акцентом на невозможность достичь полной внутренней ротации бедра при согнутом коленном суставе.
3. Оценка походки Тренделенбурга: В некоторых случаях, особенно при нестабильном эпифизеолизе или выраженной слабости мышц, может наблюдаться симптом Тренделенбурга, когда при стоянии на одной ноге таз опускается на стороне поднятой конечности из-за слабости отводящих мышц бедра.

Эти тесты не являются самостоятельным методом диагностики, но в сочетании с анамнезом и общим осмотром значительно увеличивают вероятность правильного предположения и направляют врача к назначению ключевых инструментальных обследований, таких как рентгенография.

Рентгенография тазобедренного сустава: основа диагностики ЭГБК

Рентгенография — золотой стандарт и наиболее важный метод диагностики эпифизеолиза головки бедренной кости. Она позволяет визуализировать костные структуры и оценить степень смещения эпифиза (костной части, покрытой суставным хрящом) относительно шейки бедренной кости. Для полноценной диагностики ЭГБК необходимо выполнить снимки в двух проекциях. Основные рентгенографические проекции:

1. Прямая переднезадняя проекция: Позволяет оценить общее положение головки бедренной кости, но может быть недостаточно информативна для выявления небольших смещений.
2. Боковая (латеральная) проекция, или проекция Ланштейна (проекция «лягушачьей лапки»): Эта проекция является наиболее чувствительной для выявления смещения эпифиза и часто показывает патологию, которая не видна на прямой проекции. Для её выполнения нога сгибается в коленном и тазобедренном суставах, а бедро максимально отводится и ротируется наружу.

На рентгенограммах при эпифизеолизе головки бедренной кости ортопед и рентгенолог обращают внимание на следующие признаки:

• Расширение и нечёткость ростковой зоны. Это может быть одним из первых признаков нестабильности.
• Смещение эпифиза — самый характерный признак. Эпифиз смещается кзади и кнутри относительно шейки бедренной кости.
• Линия Кляйна: это линия, проведённая вдоль верхнего края шейки бедренной кости на прямой рентгенограмме. В норме она должна пересекать часть эпифиза. При эпифизеолизе линия Кляйна не пересекает эпифиз или пересекает его значительно меньше.
• Симптом «облака» — утолщение и неровность ростковой зоны, свидетельствующие о её разрушении.
• Уплотнение метафиза — увеличение плотности кости в области метафиза, прилегающего к ростковой зоне.

Рентгенография позволяет не только подтвердить диагноз эпифизеолиза, но и классифицировать его по степени стабильности (стабильный или нестабильный) и по давности (острый, хронический или острый на фоне хронического), что имеет решающее значение для выбора тактики лечения. При малейших подозрениях всегда следует выполнять рентгеновские снимки обоих тазобедренных суставов для сравнения.

Дополнительные методы визуализации: МРТ и КТ при эпифизеолизе головки бедренной кости

Хотя рентгенография является основным методом диагностики эпифизеолиза головки бедренной кости, в некоторых сложных или сомнительных случаях могут потребоваться дополнительные методы визуализации. Магнитно-резонансная томография (МРТ) и компьютерная томография (КТ) предоставляют более детальную информацию о состоянии костных и мягкотканных структур.

Магнитно-резонансная томография (МРТ)

МРТ особенно ценна, когда рентгеновские снимки не дают однозначного ответа или при подозрении на осложнения. Преимущества МРТ при эпифизеолизе:

• Детальная визуализация хрящевых структур и ростковой зоны. МРТ позволяет оценить состояние росткового хряща, который не виден на рентгене, выявить ранние изменения в нём ещё до значительного смещения костных фрагментов.
• Обнаружение отёка костного мозга. Отёк в области эпифиза или метафиза может указывать на нестабильность, воспаление или начало асептического некроза головки бедренной кости — серьёзного осложнения, при котором нарушается кровоснабжение и происходит отмирание костной ткани.
• Оценка состояния мягких тканей. Позволяет исключить другие причины боли, связанные с мышцами, связками или сухожилиями.
• Диагностика двустороннего поражения. Даже если на рентгене поражена только одна сторона, МРТ может выявить ранние изменения во втором, внешне здоровом суставе.

Компьютерная томография (КТ)

КТ также является дополнительным методом и применяется реже, чем МРТ, для диагностики эпифизеолиза. Преимущества КТ:

• Более точная оценка степени смещения. КТ обеспечивает трёхмерное изображение костных структур, что позволяет более точно измерить угол смещения и объём деформации, особенно при планировании хирургического вмешательства.
• Лучше подходит для пациентов с металлическими имплантатами. Если МРТ противопоказана из-за наличия металлических имплантатов в теле, КТ может стать альтернативой.

Важно понимать, что решение о проведении МРТ или КТ при эпифизеолизе головки бедренной кости принимает врач-ортопед, исходя из клинической картины, результатов первичного осмотра и данных рентгенографии. Эти методы дополняют, но не заменяют рентгенографию как основной диагностический инструмент.

Дифференциальная диагностика эпифизеолиза: с чем можно спутать

Диагностика эпифизеолиза головки бедренной кости требует исключения других заболеваний, которые могут иметь схожие симптомы, особенно боль в бедре или колене и хромоту. Этот процесс называется дифференциальной диагностикой и крайне важен для постановки точного диагноза и назначения адекватного лечения. Ортопед должен исключить следующие состояния:

1. Болезнь Легга-Кальве-Пертеса — это асептический некроз головки бедренной кости у детей младшего возраста (обычно от 4 до 10 лет), который также проявляется болью и хромотой. Отличия видны на рентгенограммах: при болезни Пертеса наблюдается фрагментация и уплотнение головки бедренной кости, тогда как при эпифизеолизе — смещение эпифиза.
2. Травмы тазобедренного сустава — ушибы, растяжения, переломы могут вызывать острую боль и ограничение движений. Однако анамнез травмы, как правило, чётко указывает на причину, а рентгенограммы покажут характерные для травмы изменения.
3. Ювенильный идиопатический артрит — хроническое воспалительное заболевание суставов, которое может поражать и тазобедренные суставы. Диагноз ставится на основании длительности симптомов, лабораторных данных (повышение маркеров воспаления) и отсутствия характерных для эпифизеолиза изменений на рентгене.
4. Преходящий синовит тазобедренного сустава — кратковременное воспаление суставной оболочки, часто возникающее после вирусной инфекции. Проявляется болью, хромотой, но, как правило, разрешается самостоятельно в течение нескольких дней и не имеет костных изменений на рентгене.
5. Опухоли костей — редко, но опухолевые процессы в области тазобедренного сустава могут вызывать боль. Дифференциация проводится на основании рентгенологических признаков, а также дополнительных методов исследования, таких как КТ, МРТ и биопсия.
6. Инфекции сустава (септический артрит, остеомиелит) — эти состояния сопровождаются острой болью, высокой температурой, выраженным отёком и ограничением движений. Диагноз подтверждается по результатам анализов крови (высокие показатели воспаления), пункции сустава и бактериологического исследования.

Тщательный сбор анамнеза, подробный физический осмотр и правильная интерпретация результатов рентгенографии — ключевые этапы, которые помогают врачу провести дифференциальную диагностику и исключить другие заболевания, приводящие к схожим симптомам.

Почему ранняя и точная диагностика эпифизеолиза имеет решающее значение

Раннее выявление эпифизеолиза головки бедренной кости — это не просто желательная, а абсолютно критически важная задача для ортопеда и пациента. Это заболевание прогрессирует, и без своевременного вмешательства последствия могут быть крайне серьёзными и необратимыми. Вот почему ранняя и точная диагностика эпифизеолиза настолько важна:

• Предотвращение прогрессирования смещения. Чем раньше выявлено смещение, тем меньше оно, и тем проще его стабилизировать. Незначительное смещение легче поддаётся коррекции и имеет лучший прогноз.
• Снижение риска осложнений. Основные осложнения эпифизеолиза головки бедренной кости включают асептический некроз головки бедренной кости (отмирание части кости из-за нарушения кровоснабжения), хондролиз (разрушение суставного хряща) и ранний коксартроз (дегенеративно-дистрофическое заболевание тазобедренного сустава). Эти состояния приводят к хронической боли, инвалидизации и часто требуют сложного хирургического лечения, вплоть до эндопротезирования сустава в молодом возрасте. Ранняя диагностика значительно снижает вероятность их развития.
• Сохранение функции сустава. Своевременное лечение позволяет сохранить нормальную анатомию и биомеханику тазобедренного сустава, обеспечивая полноценный объём движений и предотвращая хромоту.
• Уменьшение длительности и сложности лечения. Диагностированный на ранней стадии эпифизеолиз головки бедренной кости может потребовать менее инвазивного и менее длительного лечения, что снижает нагрузку на пациента и его семью, а также сокращает период восстановления.
• Профилактика двустороннего поражения. У значительного числа пациентов с эпифизеолизом поражаются оба тазобедренных сустава, часто с небольшой задержкой. Раннее выявление одного поражения позволяет принять профилактические меры в отношении второго сустава.

Помните, что любые симптомы, такие как боль в бедре или колене, хромота или ограничение движений у подростка, ни в коем случае нельзя игнорировать. Оперативное обращение к травматологу-ортопеду и проведение полной диагностики эпифизеолиза головки бедренной кости — залог успешного исхода и сохранения здоровья сустава на долгие годы.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология и ортопедия: учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Волков М.В., Дедова В.Д. Детская ортопедия. — М.: Медицина, 1980.
3. Ассоциация травматологов-ортопедов России. Клинические рекомендации «Эпифизеолиз головки бедренной кости». — М., 2021 (или актуальная версия).
4. Herring J.A. Tachdjian's Pediatric Orthopaedics. — 5-е изд. — Saunders, 2014.
5. Skaggs D.L., Flynn J.M. Slipped Capital Femoral Epiphysis. In: Rockwood and Wilkins' Fractures in Children. — 9-е изд. — Lippincott Williams & Wilkins, 2020. — С. 724-748.