Сохранить мениск: когда возможен и как проводится шов мениска

Разрыв мениска коленного сустава — это распространенная травма, которая может значительно ухудшить качество жизни, вызывая боль, отек и ограничение движений. Современная ортопедия предлагает различные методы лечения, и одним из наиболее перспективных является шов мениска, позволяющий сохранить эту важную анатомическую структуру. Возможность восстановить мениск путем его сшивания имеет ключевое значение для долгосрочного здоровья колена, предотвращая развитие дегенеративных изменений, таких как артроз. Эта статья поможет вам понять, в каких случаях операция по сохранению мениска возможна, как она проводится и чего ожидать в процессе восстановления.

Почему важно сохранить мениск коленного сустава

Мениски — это две хрящевые прокладки (медиальный и латеральный мениск) С-образной формы, расположенные между бедренной и большеберцовой костями в коленном суставе. Они играют критически важную роль в его функционировании, выполняя несколько ключевых задач. Во-первых, мениски выступают в качестве амортизаторов, смягчая ударные нагрузки и защищая суставной хрящ от износа. Во-вторых, они способствуют равномерному распределению нагрузки по всей поверхности сустава, предотвращая локальные перегрузки. В-третьих, мениски участвуют в стабилизации коленного сустава, особенно при вращательных движениях, и играют роль в питании суставного хряща. Удаление части или всего мениска (менискэктомия) приводит к потере этих функций, что в долгосрочной перспективе значительно увеличивает риск развития остеоартроза коленного сустава. Сохранение мениска, когда это возможно, является приоритетной задачей для ортопедов, так как позволяет максимально сохранить естественную биомеханику сустава и снизить риск отдаленных осложнений.

Показания к шву мениска: когда возможно восстановление

Решение о проведении шва мениска или менискового шва принимается индивидуально и зависит от множества факторов, определяющих потенциал к заживлению разорванной части. Главная цель — обеспечить наилучшие условия для восстановления целостности мениска. Ключевые факторы, влияющие на возможность проведения менискового шва:

• Тип разрыва мениска

  Наиболее благоприятными для сшивания являются продольные разрывы, так называемые «ручка лейки», а также радиальные и горизонтальные разрывы, если они имеют стабильные края и не затрагивают большую часть тела мениска.

• Локализация разрыва

  Важнейший фактор — зона кровоснабжения. Мениск имеет три зоны:

  • Красная зона: это наружная часть мениска, хорошо кровоснабжаемая. Разрывы в этой зоне имеют наилучший потенциал к заживлению после шва мениска.

  • Красно-белая зона: переходная зона с умеренным кровоснабжением. Шансы на заживление здесь ниже, но все еще высоки.

  • Белая зона: внутренняя, бессосудистая часть мениска. Разрывы в этой зоне практически не заживают, и шов мениска в данном случае неэффективен.

• Возраст пациента

  У молодых пациентов (до 40-50 лет) потенциал к заживлению тканей выше, что делает шов мениска более предпочтительным. В более старшем возрасте дегенеративные изменения мениска могут снижать эффективность его восстановления.

• Свежесть травмы

  Чем раньше после травмы проводится операция, тем выше шансы на успешное заживление. Идеальный срок — первые недели после разрыва, так как со временем края разрыва могут стать менее жизнеспособными.

• Сопутствующие повреждения

  Разрывы менисков часто сочетаются с повреждениями связок коленного сустава, особенно передней крестообразной связки. При стабилизации сустава (например, при реконструкции связки) кровоснабжение улучшается, что создает более благоприятные условия для заживления мениска.

Врач-ортопед на основе данных магнитно-резонансной томографии (МРТ) и клинического обследования определяет, является ли шов мениска наиболее подходящим методом лечения.

Противопоказания к шву мениска: когда операция нецелесообразна

Несмотря на все преимущества сохранения мениска, существуют ситуации, когда шов мениска не является оптимальным или возможным решением. В этих случаях специалисты могут рекомендовать другие методы лечения, чаще всего частичное удаление мениска (менискэктомию), чтобы снять болевой синдром и восстановить функцию сустава. К основным противопоказаниям для шва мениска относятся:

• Дегенеративные разрывы мениска

  Такие разрывы чаще всего возникают у пожилых людей из-за износа и дегенеративных изменений в тканях мениска. В отличие от острых травматических разрывов, края дегенеративного разрыва имеют низкий потенциал к заживлению, что делает его сшивание неэффективным.

• Сложные и раздробленные разрывы

  Если мениск сильно поврежден, раздроблен на множество фрагментов или имеет сложную конфигурацию разрыва, его невозможно адекватно сопоставить и сшить для получения стабильного заживления.

• Разрывы в "белой" бессосудистой зоне

  Как уже упоминалось, внутренняя часть мениска практически лишена кровоснабжения. Разрывы, полностью расположенные в этой зоне, не имеют возможности зажить после шва мениска, поэтому его реконструкция в таких случаях не проводится.

• Длительный срок после травмы

  При хронических разрывах, которые существуют в течение многих месяцев или лет, края разрыва становятся нежизнеспособными, рубцуются, и их потенциал к заживлению резко снижается. В таких случаях предпочтительнее частичное удаление поврежденной части мениска.

• Выраженные дегенеративные изменения коленного сустава

  При наличии тяжелого остеоартроза коленного сустава (например, III-IV стадия) шов мениска может не принести значимого улучшения, поскольку основная проблема лежит в разрушении суставного хряща, а не только в повреждении мениска.

• Ограниченный объем движений в суставе до операции

  Если у пациента уже имеются серьезные ограничения подвижности колена (например, из-за контрактуры), это может затруднить реабилитацию после шва мениска и снизить общий успех лечения.

• Сопутствующие общие заболевания

  Тяжелые хронические заболевания, нарушения свертываемости крови или активные инфекции могут быть абсолютными противопоказаниями к любому хирургическому вмешательству, включая шов мениска.

Как проводится артроскопический шов мениска: этапы процедуры

Шов мениска — это малоинвазивная операция, которая выполняется с помощью артроскопии. Этот метод позволяет хирургу работать внутри сустава через небольшие разрезы, минимизируя травматизацию окружающих тканей. Продолжительность операции обычно составляет от 30 до 90 минут, в зависимости от сложности разрыва и выбранной методики. Этапы артроскопического шва мениска:

1. Подготовка к операции

   До операции проводится всестороннее обследование, включающее консультацию с ортопедом, анестезиологом, сдачу анализов крови и мочи, ЭКГ, флюорографию. Пациент получает подробные инструкции по подготовке, включая ограничения в приеме пищи и жидкости перед вмешательством.

2. Анестезия

   Операция обычно проводится под спинальной анестезией (когда обезболивается только нижняя часть тела) или общим наркозом. Выбор метода анестезии обсуждается с анестезиологом и зависит от общего состояния пациента и предпочтений.

3. Доступ к суставу (Артроскопия)

   Хирург делает несколько небольших разрезов (около 0,5-1 см) вокруг коленного сустава. Через один разрез вводится артроскоп — тонкая трубка с видеокамерой и источником света, передающая изображение на монитор. Через другие разрезы вводятся специальные хирургические инструменты.

   Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время операции. Важно понимать, что благодаря анестезии процедура проходит безболезненно. После ее завершения могут возникнуть умеренные боли, которые эффективно купируются медикаментозно.

4. Осмотр и подготовка мениска

   Врач тщательно осматривает коленный сустав, оценивает характер разрыва мениска и состояние других структур. Края разорванного мениска освежаются специальными инструментами для стимуляции кровотока и улучшения условий заживления.

5. Техники шва мениска

   Существует несколько основных техник сшивания мениска, выбор которых зависит от локализации и типа разрыва:

   • Изнутри наружу: Хирург проводит шовные нити изнутри сустава наружу через небольшие проколы в капсуле сустава. Нити затем фиксируются на внешней поверхности капсулы или на специальных кнопках под кожей. Эта техника считается одной из наиболее надежных.

   • Снаружи внутрь: Шовные нити вводятся снаружи сустава через прокол кожи и капсулы, проходят через мениск и затем фиксируются внутри сустава или вытягиваются обратно. Эта техника часто используется для сшивания передних и средних отделов мениска.

   • Полностью внутрисуставная: При этой технике используются специальные устройства (якоря, стрелки, фиксаторы), которые полностью устанавливаются внутри сустава. Это минимизирует количество проколов кожи и снижает риск повреждения нервов и сосудов, но требует использования дорогостоящих имплантов.

6. Проверка стабильности шва

   После наложения швов хирург проверяет стабильность и целостность мениска, убеждаясь, что он надежно зафиксирован и его функция восстановлена.

7. Завершение операции

   Избыточная жидкость удаляется из сустава, а небольшие разрезы закрываются одним или двумя швами. Накладывается стерильная повязка и, при необходимости, фиксирующий ортез.

Послеоперационный период и реабилитация после шва мениска

Успех шва мениска во многом зависит не только от мастерства хирурга, но и от тщательного соблюдения рекомендаций в послеоперационном периоде и полноценной реабилитации. Этот процесс требует терпения и дисциплины.

Первые дни после операции

После шва мениска вы проведете несколько дней в стационаре под наблюдением медицинского персонала. В этот период важно:

• Обезболивание: Для контроля боли вам будут назначены анальгетики. Важно не терпеть боль, а сообщать о ней врачу или медсестре.

• Иммобилизация: Колено будет зафиксировано в специальном ортезе (брейсе), который ограничивает движения и защищает сшитый мениск от чрезмерных нагрузок. Угол сгибания и разгибания в ортезе будет постепенно увеличиваться.

• Охлаждение: Регулярное прикладывание холода к области сустава помогает уменьшить отек и боль.

• Покой и возвышенное положение: Держать ногу в приподнятом положении (выше уровня сердца) способствует уменьшению отека.

• Ходьба с опорой: В первые недели после операции передвижение возможно только с использованием костылей, чтобы избежать полной нагрузки на прооперированную ногу. Сроки использования костылей индивидуальны, но обычно составляют 4-6 недель.

Этапы реабилитации

Программа реабилитации после шва мениска обычно делится на несколько фаз и разрабатывается индивидуально реабилитологом или физиотерапевтом. Лечебная физкультура (ЛФК) является краеугольным камнем реабилитации. Она начинается с простых упражнений на сгибание/разгибание без нагрузки и постепенно включает более сложные упражнения на укрепление мышц, баланс и координацию. Важно выполнять упражнения регулярно, но без боли и строго по рекомендациям специалиста. Полное восстановление после шва мениска и возвращение к полноценным спортивным нагрузкам может занять от 6 месяцев до года, а иногда и дольше. Точные сроки зависят от индивидуальных особенностей организма, тяжести травмы и соблюдения программы реабилитации.

Сравнение шва мениска и менискэктомии: что выбрать

При разрыве мениска перед пациентом и врачом встает важный выбор: попытаться сохранить мениск путем сшивания или удалить поврежденную часть (частичная менискэктомия). Это решение имеет долгосрочные последствия для здоровья коленного сустава.

Шов мениска (реконструкция мениска)

Преимущества:

• Сохранение естественной амортизирующей, стабилизирующей и распределяющей нагрузку функций мениска.
• Значительное снижение риска развития остеоартроза коленного сустава в отдаленной перспективе.
• Восстановление естественной биомеханики сустава.

Недостатки:

• Более длительный и строгий послеоперационный период и реабилитация (около 6-12 месяцев) из-за необходимости заживления сшитых тканей.
• Более высокий риск повторного разрыва мениска по сравнению с менискэктомией, особенно при несоблюдении реабилитационного режима.
• Не всегда возможен (ограничен показаниями к шву мениска).

Частичная менискэктомия (удаление мениска)

Преимущества:

• Быстрое восстановление после операции (обычно 4-6 недель) и возможность ранней нагрузки на ногу.
• Высокая эффективность в устранении боли и восстановлении функции сустава в краткосрочной перспективе.
• Меньший риск повторного разрыва удаленной части.

Недостатки:

• Потеря части мениска приводит к ухудшению его амортизирующих и стабилизирующих функций.
• Значительно возрастает риск развития остеоартроза коленного сустава в отдаленной перспективе из-за повышенной нагрузки на суставной хрящ.
• Изменение биомеханики сустава.

Что выбрать?

Современные ортопедические принципы однозначно отдают предпочтение шву мениска, когда для этого есть показания. Если состояние мениска, тип и локализация разрыва, возраст пациента и другие факторы позволяют провести шов мениска, это является наиболее благоприятным выбором для долгосрочного здоровья колена. Менискэктомия рассматривается как вынужденная мера в тех случаях, когда шов мениска невозможен или нецелесообразен, например, при дегенеративных разрывах, разрывах в бессосудистой зоне или сложных раздробленных повреждениях. Решение всегда принимается совместно с врачом после тщательной диагностики и обсуждения всех возможных рисков и преимуществ.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — С. 450-465.
2. Травматология и ортопедия. Клинические рекомендации. Под ред. Котельникова Г.П., Миронова С.П. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — Глава "Повреждения менисков коленного сустава".
3. Scott W.N. Insall & Scott: Surgery of the Knee. 6-е изд. — Elsevier, 2018. — С. 320-350.
4. Bahr R., Engebretsen L. Sports Medicine. 4-е изд. — Wiley-Blackwell, 2012. — С. 711-725.
5. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS) Clinical Practice Guideline. Management of Osteoarthritis of the Knee. — 2013 (пересмотр 2021).