Когда при хондромаляции надколенника необходимо хирургическое вмешательство

Решение о необходимости хирургического вмешательства при хондромаляции надколенника всегда является серьезным шагом, который рассматривается только тогда, когда все возможности консервативного лечения исчерпаны и не принесли желаемого результата. Операция — это не первая линия обороны, а взвешенный выбор, направленный на устранение боли, восстановление функции коленного сустава и предотвращение дальнейшего разрушения хрящевой ткани. Важно понимать, что современные хирургические методики нацелены на максимально щадящее воздействие и создание условий для регенерации хряща, но показания к их применению строго ограничены.

Ключевые показания к операции при хондромаляции надколенника

Основным критерием для рассмотрения вопроса об операции является неэффективность длительной и комплексной консервативной терапии. Если на протяжении 6–12 месяцев лечебная физкультура, медикаментозное лечение, физиотерапия и изменение образа жизни не приводят к значительному уменьшению боли и улучшению функции колена, врач может поднять вопрос о хирургическом лечении. Это решение основывается на совокупности нескольких факторов.

• Выраженная степень повреждения хряща. Хондромаляция надколенника (ХМН) классифицируется по стадиям (от I до IV). Хирургическое вмешательство чаще всего рекомендуется при III и IV стадиях, когда в хрящевой ткани появляются глубокие трещины, доходящие до подлежащей кости, или когда хрящ полностью стирается на отдельных участках. Такие изменения невозможно исправить консервативными методами.
• Стойкий болевой синдром. Если боль в колене носит постоянный характер, значительно снижает качество жизни, мешает выполнять повседневные задачи (ходьба по лестнице, приседания) и не купируется нестероидными противовоспалительными препаратами, это является веским основанием для операции.
• Наличие механических симптомов. Ощущения блокировки, заклинивания или щелчков в коленном суставе могут свидетельствовать о наличии свободных фрагментов хряща («суставных мышей») в полости сустава. Эти фрагменты могут вызывать резкую боль и блокировать движения, и их удаление возможно только хирургическим путем.
• Сопутствующие анатомические аномалии. В некоторых случаях хондромаляция развивается на фоне неправильного положения надколенника (пателлы), его нестабильности или других нарушений биомеханики коленного сустава. Если эти проблемы не поддаются коррекции с помощью упражнений и ортезов, может потребоваться операция для устранения первопричины разрушения хряща.

Виды хирургических вмешательств при ХМН

Выбор конкретного типа операции зависит от множества факторов: степени повреждения хряща, возраста пациента, его уровня физической активности и наличия сопутствующих патологий. Большинство вмешательств сегодня выполняются артроскопически — через небольшие проколы, что снижает травматичность и ускоряет восстановление. Ниже представлена таблица с основными видами операций при хондромаляции надколенника.

Как принимается решение об операции

Решение о хирургическом лечении хондромаляции надколенника — это всегда совместная работа врача и пациента. Оно никогда не принимается спонтанно и требует тщательного анализа ситуации. Этот процесс включает несколько важных этапов.

• Детальная диагностика. Основой для принятия решения служат данные магнитно-резонансной томографии (МРТ). МРТ позволяет точно оценить степень и глубину повреждения хряща, состояние подлежащей кости и выявить сопутствующие проблемы (повреждения менисков, связок).
• Оценка истории болезни. Врач детально анализирует, какие методы консервативного лечения применялись, как долго и с каким эффектом. Важно понять, что все доступные неоперативные возможности действительно были испробованы.
• Определение целей пациента. Обсуждаются ожидания пациента от лечения. Цели профессионального спортсмена, стремящегося вернуться к высоким нагрузкам, и пожилого человека, желающего ходить без боли, будут разными. Это влияет на выбор тактики.
• Обсуждение рисков и преимуществ. Врач подробно объясняет потенциальные преимущества выбранного вида операции, а также возможные риски и осложнения (инфекция, тромбоз, тугоподвижность сустава). Пациент должен получить полную и честную информацию для принятия осознанного решения.

Чего ожидать после операции: реабилитация и прогнозы

Важнейший аспект, который необходимо осознать, — операция является лишь первым шагом на пути к восстановлению. Успех лечения на 50% и более зависит от правильной и последовательной послеоперационной реабилитации. Программа восстановления разрабатывается индивидуально, но включает общие принципы.

Сразу после операции основной задачей является контроль боли и отека, для чего используются холод и медикаменты. Раннее начало движений в суставе (часто с помощью специальных аппаратов) необходимо для предотвращения образования рубцов и спаек. Постепенно в программу включается лечебная физкультура (ЛФК), направленная на восстановление полного объема движений, укрепление мышц бедра и голени. Сроки восстановления сильно варьируются в зависимости от типа операции: от нескольких недель после простого дебридмента до 9–12 месяцев после трансплантации хондроцитов. Прогноз в большинстве случаев благоприятный, особенно у молодых пациентов с локальными дефектами хряща. Хирургическое лечение позволяет значительно уменьшить боль, улучшить функцию колена и вернуться к активному образу жизни.

Последствия отказа от операции при наличии показаний

Иногда пациенты, опасаясь хирургического вмешательства, откладывают его даже при наличии прямых показаний. Важно понимать возможные последствия такого решения. Без устранения причины боли и механических препятствий в суставе разрушение хряща будет продолжаться. Это может привести к прогрессированию хондромаляции надколенника и ее переходу в более серьезное заболевание — пателлофеморальный артроз, а затем и в гонартроз (артроз всего коленного сустава). Хроническая боль ведет к снижению физической активности, что вызывает атрофию мышц бедра, еще больше нарушая стабильность и биомеханику колена. В итоге операция, которая могла бы быть минимально инвазивной на раннем этапе, может стать неэффективной, и в будущем может потребоваться более сложное и обширное вмешательство, вплоть до эндопротезирования сустава.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
2. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 776 с.
3. Campbell's Operative Orthopaedics / Edited by S. Terry Canale, James H. Beaty. — 14th Edition. — Elsevier, 2021. — 4928 p.
4. Артроскопия коленного сустава: практическое руководство / под ред. Дж. Б. МакГинти; пер. с англ. под ред. А. В. Королева. — М.: Издательство Панфилова, 2014. — 344 с.
5. Клинические рекомендации «Гонартроз». Ассоциация травматологов-ортопедов России. — 2021.