Артроскопия колена при хондромаляции надколенника: показания, ход операции и результаты

Артроскопия коленного сустава при хондромаляции надколенника представляет собой современное малоинвазивное хирургическое вмешательство, которое рассматривается как один из эффективных методов лечения, когда консервативная терапия не приносит желаемого результата. Хондромаляция, или размягчение и разрушение хрящевой ткани на задней поверхности надколенника, часто вызывает боль, хруст и ограничение подвижности. Понимание того, кому показана операция, как она проходит и каких результатов можно ожидать, помогает пациентам принять взвешенное решение и правильно настроиться на процесс восстановления.

Когда консервативное лечение не помогает: показания к артроскопии

Решение о проведении артроскопической операции принимается взвешенно, после того как исчерпаны все возможности консервативного лечения. Хирургическое вмешательство не является методом первой линии и рекомендуется только при наличии строгих показаний. Основная цель — устранить механическую причину боли и замедлить дальнейшее разрушение хряща.

Вот основные ситуации, когда врач-ортопед может рекомендовать артроскопию при хондромаляции надколенника:

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии. Если на протяжении 3–6 месяцев комплексное лечение, включающее лечебную физкультуру (ЛФК), физиотерапию, прием противовоспалительных препаратов и внутрисуставные инъекции, не привело к значительному уменьшению боли и улучшению функции сустава.
• Выраженный болевой синдром. Постоянная или усиливающаяся боль в переднем отделе колена, которая серьезно снижает качество жизни, мешает повседневной активности и не купируется медикаментами.
• Наличие механических симптомов. Ощущение блокировки, заклинивания или щелчков в коленном суставе, которые указывают на наличие свободных хрящевых фрагментов (суставных мышей) или нестабильных участков хряща, мешающих плавному движению.
• Подтвержденная 3–4 степень хондромаляции по данным МРТ. Магнитно-резонансная томография позволяет визуализировать степень повреждения хряща. На поздних стадиях, когда появляются глубокие трещины и обнажается подлежащая кость, консервативные методы часто бессильны и требуется хирургическая санация.
• Необходимость диагностической ясности. В редких случаях, когда неинвазивные методы диагностики не дают полной картины состояния сустава, артроскопия может быть использована для точной оценки состояния хрящевой ткани и других внутрисуставных структур.

Важно понимать, что сама по себе хондромаляция 1–2 степени редко является показанием к операции. Решение всегда индивидуально и основывается на совокупности симптомов, данных обследований и неэффективности предыдущего лечения.

Подготовка к операции: что нужно знать пациенту

Правильная подготовка к артроскопии коленного сустава — это важный этап, который помогает снизить риски осложнений и способствует более гладкому послеоперационному восстановлению. Процесс подготовки включает несколько ключевых шагов, которые пациент проходит совместно с лечащим врачом и анестезиологом.

Чтобы систематизировать процесс, можно выделить основные этапы подготовки к хирургическому вмешательству.

Многих пациентов беспокоит сам факт хирургического вмешательства. Важно обсудить все свои страхи и вопросы с лечащим врачом. Понимание каждого шага подготовки и самой процедуры значительно снижает уровень тревоги.

Как проходит артроскопическая операция при хондромаляции надколенника

Артроскопия коленного сустава является малоинвазивной процедурой, что означает минимальное повреждение окружающих тканей и более быстрое восстановление по сравнению с традиционными открытыми операциями. Вся процедура выполняется через несколько небольших проколов кожи (длиной всего 4–5 мм), что также обеспечивает хороший косметический эффект.

Ход операции можно разделить на несколько последовательных этапов:

1. Анестезия. Перед началом операции анестезиолог проводит выбранный вид обезболивания. Чаще всего используется спинальная анестезия, при которой пациент находится в сознании, но не чувствует боли ниже пояса. Реже применяется общий наркоз.
2. Доступ в сустав. Хирург делает 2–3 небольших прокола в области коленного сустава. Через один из них вводится артроскоп — тонкий оптический прибор с видеокамерой, изображение с которой в увеличенном виде выводится на монитор.
3. Ревизия сустава. Для улучшения обзора и промывания суставная полость заполняется стерильным физиологическим раствором. Врач тщательно осматривает все отделы сустава: состояние хряща на надколеннике, мыщелках бедра и большеберцовой кости, мениски, связки. Это позволяет подтвердить диагноз и оценить масштаб повреждений.
4. Хирургические манипуляции. Через другие проколы вводятся миниатюрные хирургические инструменты. В зависимости от степени хондромаляции надколенника хирург может выполнить одну или несколько из следующих процедур:
   • Шейвирование (дебридмент, хондропластика). Это наиболее частая процедура. С помощью специального инструмента (шейвера) хирург аккуратно сглаживает и удаляет разволокненные, нестабильные фрагменты поврежденного хряща. Это устраняет механическое раздражение и источник боли.
   • Абляционная хондропластика. Используется радиочастотный или холодноплазменный аблятор для «запаивания» и стабилизации мелких трещин на поверхности хряща.
   • Микрофрактурирование (или туннелизация). Применяется при глубоких дефектах хряща (4-я степень), когда обнажена кость. Хирург создает в кости небольшие отверстия, чтобы стимулировать выход стволовых клеток из костного мозга. Эти клетки формируют на месте дефекта фиброзный хрящ, который выполняет защитную функцию.
5. Завершение операции. После выполнения всех манипуляций инструменты извлекаются, сустав промывается, а на места проколов накладываются швы или специальные пластыри. На колено накладывается стерильная повязка.

Вся процедура обычно занимает от 30 до 60 минут. Благодаря современным методам анестезии и малой травматичности операция проходит для пациента комфортно и безболезненно.

Что ожидать после артроскопии: реабилитация и результаты

Результат артроскопической операции при хондромаляции надколенника зависит не только от мастерства хирурга, но и в огромной степени от последующей реабилитации. Хирургия устраняет механическую проблему, а восстановление функции сустава — это задача пациента и реабилитолога. Важно иметь реалистичные ожидания: цель операции — не создание абсолютно нового хряща, а устранение боли, механических препятствий и улучшение функции колена.

Ранний послеоперационный период начинается сразу после операции. Пациенту разрешается вставать и ходить с дозированной нагрузкой (часто с помощью костылей) уже в первые сутки. Это необходимо для профилактики тромбозов и мышечной атрофии. Назначаются обезболивающие и противовоспалительные препараты, а также местное охлаждение для уменьшения отека.

Ключевым элементом является программа лечебной физкультуры (ЛФК), которая начинается практически сразу. Она направлена на:

• Восстановление полного объема движений. Специальные упражнения на сгибание и разгибание колена.
• Укрепление мышц. Особое внимание уделяется четырехглавой мышце бедра (особенно ее медиальной головке) и мышцам-стабилизаторам бедра. Сильный мышечный корсет снимает нагрузку с пателлофеморального сустава.
• Восстановление правильного стереотипа ходьбы. Постепенный переход от костылей к полной нагрузке под контролем специалиста.

Полное восстановление и возвращение к привычной активности, включая спорт, занимает от 3 до 6 месяцев, а иногда и дольше. Сроки индивидуальны и зависят от объема операции, исходного состояния сустава и приверженности пациента реабилитационной программе.

В большинстве случаев артроскопия позволяет добиться значительного уменьшения или полного исчезновения боли, устранения механических симптомов (щелчков, заклинивания) и возвращения к активному образу жизни. Однако важно понимать, что операция не излечивает саму склонность хряща к дегенерации, поэтому соблюдение рекомендаций по нагрузкам и поддержание мышечного тонуса остается важным на всю жизнь.

Альтернативы и противопоказания к хирургическому вмешательству

Несмотря на высокую эффективность артроскопии при хондромаляции в определенных случаях, это инвазивная процедура, которая имеет свои противопоказания и не всегда является единственным решением. Важно знать, когда операция не может быть проведена и какие альтернативы существуют.

К абсолютным противопоказаниям, при которых проведение операции невозможно, относятся:

• Острые инфекционные заболевания. Любая активная инфекция в организме, особенно гнойные процессы на коже в области коленного сустава.
• Тяжелые сопутствующие заболевания в стадии декомпенсации. Например, неконтролируемая сердечная недостаточность, тяжелая дыхательная недостаточность, недавний инфаркт или инсульт.
• Нарушения свертываемости крови. Высокий риск кровотечения, который не поддается коррекции.

Относительными противопоказаниями, при которых решение принимается индивидуально, могут быть ожирение высокой степени (значительно увеличивает нагрузку на сустав и риски анестезии), выраженный распространенный остеоартроз всего сустава, а также нереалистичные ожидания пациента от результатов операции.

Основной альтернативой хирургическому вмешательству является продолжение и интенсификация консервативного лечения. Для пациентов с 1–2 степенью хондромаляции или для тех, у кого есть противопоказания к операции, этот путь является основным. Он включает в себя модификацию физической активности, длительные и регулярные курсы лечебной физкультуры под контролем специалиста, физиотерапию, использование ортезов, а также курсы внутрисуставных инъекций препаратов гиалуроновой кислоты или обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP-терапия). Иногда смена подхода к консервативному лечению может принести долгожданное облегчение и позволить избежать операции.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 688 с.
2. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 528 с.
3. Клинические рекомендации. Повреждение хряща коленного сустава / Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). — М., 2021.
4. Гиршин С. Г., Лазишвили Г. Д., Дубров В. Э. Артроскопия коленного сустава: практическое руководство. — М.: Новости, 2007. — 128 с.
5. Canale S. T., Beaty J. H. Campbell's Operative Orthopaedics. — 13th ed. — Philadelphia: Elsevier, 2017. — 4960 p.