Операция при тендините ахиллова сухожилия: когда она необходима

Решение о необходимости операции при тендините ахиллова сухожилия всегда является серьезным шагом, который рассматривается только после того, как все возможности консервативного лечения исчерпаны. Хирургическое вмешательство — это не первая линия терапии, а взвешенный выбор, направленный на устранение хронической боли и восстановление функции сухожилия, когда другие методы оказались бессильны. Главная цель операции — удалить измененные, дегенеративные ткани, которые являются источником боли, и стимулировать естественные процессы заживления, чтобы вернуть человеку возможность двигаться без ограничений.

Когда консервативное лечение не дает результатов: основные показания к операции

Хирургическое лечение тендинита ахиллова сухожилия рекомендуется в строго определенных случаях, когда доказана неэффективность длительной и комплексной консервативной терапии. Это означает, что пациент уже прошел полный курс лечения, включающий покой, лечебную физкультуру, физиотерапию, возможно, ударно-волновую терапию и медикаментозное сопровождение, но значительного улучшения не наступило. Основным критерием для рассмотрения вопроса об операции является сохранение стойкого болевого синдрома, мешающего повседневной активности.

Ключевые показания к хирургическому вмешательству включают:

• Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 6 и более месяцев. Если боль и ограничение движений сохраняются, несмотря на все предпринятые меры, это говорит о том, что патологические изменения в сухожилии достигли той стадии, когда самовосстановление невозможно.
• Наличие выраженных дегенеративных изменений в сухожилии. Данные, полученные при помощи ультразвукового исследования (УЗИ) или магнитно-резонансной томографии (МРТ), могут показать значительное утолщение сухожилия, наличие в нем участков некроза (омертвения ткани), кистозных образований или частичных разрывов. Такие структурные повреждения часто не поддаются консервативному лечению.
• Частичный разрыв ахиллова сухожилия. Если разрыв затрагивает более 25–50% толщины сухожилия и сопровождается болью и слабостью, операция может быть лучшим способом предотвратить полный разрыв и восстановить целостность структуры.
• Тендиноз с выраженным утолщением сухожилия. Тендиноз — это невоспалительный дегенеративный процесс. Когда он приводит к значительному увеличению объема сухожилия, это может вызывать механический конфликт с окружающими тканями и обувью, делая операцию единственным выходом.

Решение принимается врачом-ортопедом совместно с пациентом после тщательного анализа всех данных: истории болезни, результатов инструментальных исследований и оценки влияния симптомов на качество жизни.

Типы хирургических вмешательств при тендините ахиллова сухожилия

Выбор конкретного метода операции зависит от степени повреждения сухожилия, его локализации и общего состояния пациента. Цель любого вмешательства — устранить патологический очаг и создать условия для регенерации. Современная ортопедия предлагает несколько подходов, от традиционных открытых операций до малоинвазивных техник.

Основные виды операций:

1. Дебридмент (санация) сухожилия. Это наиболее частый вид вмешательства. Хирург делает разрез и иссекает (удаляет) все дегенеративно измененные, нежизнеспособные ткани сухожилия. Здоровые ткани при этом сохраняются. Эта процедура «очищает» сухожилие и запускает процесс заживления.
2. Аугментация или пластика сухожилия. Если после удаления поврежденных тканей остается значительный дефект, хирург может укрепить ослабленное сухожилие. Для этого используется либо лоскут из собственных тканей пациента (например, из подошвенной мышцы или сухожилия длинного сгибателя большого пальца), либо синтетические материалы.
3. Эндоскопические и чрескожные вмешательства. Это малоинвазивные методики, которые выполняются через небольшие проколы. С помощью специальной камеры (эндоскопа) и миниатюрных инструментов хирург проводит санацию сухожилия, не делая большого разреза. Такой подход снижает травматизацию тканей и ускоряет восстановление.

Чтобы лучше понять разницу между основными хирургическими доступами, рассмотрим их ключевые особенности в таблице.

Выбор метода всегда индивидуален. При обширных повреждениях может потребоваться открытое вмешательство для адекватной ревизии и пластики сухожилия, в то время как при локальных изменениях предпочтение отдается малоинвазивным техникам.

Как проходят подготовка к операции и само вмешательство

Этап подготовки к хирургическому лечению тендинита ахиллова сухожилия не менее важен, чем сама операция. Он направлен на минимизацию рисков и обеспечение наилучшего результата. Процесс включает несколько шагов. Сначала пациент проходит полное клиническое обследование, которое включает сдачу анализов крови и мочи, электрокардиограмму (ЭКГ) и консультацию терапевта для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний. Затем следует консультация с анестезиологом для выбора оптимального вида обезболивания. Чаще всего используется спинальная анестезия, при которой «отключается» чувствительность нижней половины тела, или общая анестезия (наркоз).

Само вмешательство проходит в стерильных условиях операционной. После того как анестезия подействовала, хирург обрабатывает операционное поле антисептиком и выполняет доступ к сухожилию выбранным методом (открытым или эндоскопическим). Далее проводится основной этап — удаление поврежденных тканей, ревизия сухожилия и при необходимости его укрепление. После завершения всех манипуляций рана ушивается, и на ногу накладывается иммобилизирующая повязка или ортез для обеспечения покоя и правильного заживления.

Восстановление и реабилитация: путь к полному выздоровлению

Реабилитация после операции на ахилловом сухожилии — это ключевой этап, от которого напрямую зависит конечный результат лечения. Процесс восстановления длительный и требует от пациента дисциплины и строгого соблюдения рекомендаций врача и реабилитолога. Его можно условно разделить на несколько периодов.

Вот примерный план реабилитации:

• Ранний послеоперационный период (0–2 недели). Основная задача — обеспечить покой оперированной конечности и заживление раны. Нога фиксируется в специальном ортезе или гипсовой повязке. Нагрузка на ногу полностью исключена, передвижение осуществляется с помощью костылей. Проводится профилактика отеков (возвышенное положение ноги) и тромбоза.
• Период иммобилизации (2–6 недель). Продолжается ношение ортеза, но постепенно, под контролем врача, разрешается частичная нагрузка на ногу. Начинаются первые реабилитационные мероприятия: легкие движения в голеностопном суставе без нагрузки, изометрические упражнения для мышц голени.
• Период восстановления функции (6–12 недель). После снятия ортеза начинается активная фаза реабилитации. Основной упор делается на лечебную физкультуру (ЛФК), направленную на восстановление полного объема движений в суставе, укрепление мышц голени и бедра. К лечебной физкультуре добавляются массаж и физиотерапевтические процедуры.
• Период возвращения к полной активности (от 3 до 6–12 месяцев). Постепенное увеличение нагрузок. Пациент возвращается к привычной бытовой активности. Возвращение к спорту, особенно к беговым и прыжковым дисциплинам, возможно только после полного восстановления силы и эластичности сухожилия, обычно не ранее чем через 6–9 месяцев после операции и только с разрешения лечащего врача.

Важно понимать, что сроки восстановления индивидуальны. Четкое следование реабилитационной программе позволяет минимизировать риск осложнений и добиться полного возвращения функции конечности.

Возможные риски и осложнения хирургического лечения

Любое хирургическое вмешательство сопряжено с определенными рисками, и операция по поводу тендинита ахиллова сухожилия не является исключением. Пациент должен быть информирован о возможных осложнениях, хотя при соблюдении всех правил асептики и правильном ведении послеоперационного периода их вероятность невелика. Современные хирургические техники и протоколы направлены на максимальное снижение этих рисков.

К наиболее частым потенциальным осложнениям относятся:

• Инфекционные осложнения. Воспаление в области послеоперационной раны. Для профилактики назначаются антибиотики, а во время операции соблюдается строжайшая стерильность.
• Проблемы с заживлением раны. Из-за особенностей кровоснабжения кожи в области ахиллова сухожилия рана может заживать дольше обычного.
• Тромбоз глубоких вен. Длительная иммобилизация повышает риск образования тромбов. Для профилактики назначаются специальные препараты (антикоагулянты) и ранняя активизация.
• Повреждение икроножного нерва (n. suralis). Этот нерв проходит рядом с сухожилием и может быть поврежден во время операции, что приводит к потере чувствительности на небольшом участке наружной поверхности стопы. Обычно это ощущение временное.
• Образование спаек и рубцовой ткани. Избыточное формирование рубцов может ограничивать подвижность сухожилия. Ранняя и правильная реабилитация помогает этого избежать.
• Повторный разрыв сухожилия. Хотя это случается редко, слишком ранняя или агрессивная нагрузка на оперированное сухожилие может привести к его повторному повреждению.

Тщательная предоперационная подготовка, выбор адекватной хирургической тактики и грамотно проведенная реабилитация позволяют свести вероятность этих осложнений к минимуму и достичь успешного результата лечения.

Список литературы

1. Травматология: национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Maffulli N., Longo U. G. (eds) Achilles Tendon. Springer, London, 2018.
3. Canale S. T., Beaty J. H. Campbell's Operative Orthopaedics. 13th ed. Philadelphia, PA: Elsevier; 2017. (Русское издание: Кэмпбелл. Оперативная ортопедия: в 4 т. / под ред. С. Т. Кэмпбелла, Дж. Х. Бити, С. Ацма; пер. с англ.; под общ. ред. А. В. Королева. — М.: Изд-во Панфилова, 2021).
4. Спортивная медицина: национальное руководство / под ред. С. П. Миронова, Б. А. Поляева, Г. А. Макаровой. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013.
5. van Dijk C. N., van Sterkenburg M. N., Wiegerinck J. I., Karlsson J. Terminology for Achilles tendon disorders. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc. 2011;19(5):835-841.