Показания к операции на вращательной манжете: когда она действительно нужна

Решение о хирургическом вмешательстве при разрыве вращательной манжеты — одно из самых сложных как для пациента, так и для врача. Не каждый разрыв требует немедленной операции, но и промедление в некоторых случаях может привести к необратимым последствиям. Показания к операции на вращательной манжете плеча определяются не одним фактором, а совокупностью данных: характером повреждения, возрастом, уровнем активности пациента, выраженностью боли и степенью нарушения функции руки. Понимание этих критериев поможет вам вместе с врачом принять взвешенное и правильное решение, направленное на восстановление подвижности и избавление от боли.

Что такое разрыв ВМП и почему он не всегда требует операции

Для начала важно разобраться в анатомии. Вращательная манжета плеча (ВМП) — это не одна мышца, а функциональное объединение сухожилий четырех мышц, которые окружают головку плечевой кости. Они отвечают за стабильность плечевого сустава и обеспечивают широкий диапазон движений, особенно подъемы и вращения руки. Разрывы могут быть двух основных типов: травматические, возникающие в результате резкого движения или падения, и дегенеративные, развивающиеся постепенно из-за износа тканей с возрастом или из-за хронических перегрузок.

Далеко не все повреждения вращательной манжеты являются поводом для операции. Небольшие, частичные или бессимптомные дегенеративные разрывы часто успешно поддаются консервативному лечению. Оно включает в себя покой, противовоспалительную терапию, инъекции и, что самое главное, грамотно подобранную лечебную физкультуру (ЛФК) для укрепления окружающих мышц. Операция рассматривается тогда, когда эти методы не приносят результата или когда характер повреждения изначально не оставляет шансов на самостоятельное заживление.

Абсолютные показания: когда операция — единственный выход

Существуют ситуации, когда хирургическое вмешательство является практически безальтернативным методом лечения. В этих случаях отказ от операции с высокой вероятностью приведет к стойкой потере функции плечевого сустава и хронической боли. К таким ситуациям относятся следующие:

• Острый травматический полный разрыв. Если у молодого, активного человека в результате травмы (например, падения на вытянутую руку) произошел полный отрыв одного или нескольких сухожилий вращательной манжеты, операцию рекомендуют проводить в кратчайшие сроки. Это связано с тем, что оторванное сухожилие со временем сокращается, а мышца атрофируется, что делает последующее восстановление значительно сложнее или даже невозможным.
• Значительная потеря функции. Если вы не можете поднять руку вверх или в сторону, испытываете резкую слабость при попытке удержать предмет на вытянутой руке, это указывает на массивное повреждение ВМП. Такое состояние, известное как псевдопаралич, является прямым показанием к операции.
• Сопутствующие повреждения. Часто разрыв вращательной манжеты плеча сопровождается другими травмами сустава, например, вывихом плеча или переломом. В таких случаях операция может быть необходима для одновременного устранения всех имеющихся проблем и стабилизации сустава.

Относительные показания к операции на ВМП: взвешиваем все факторы

Большинство случаев разрыва вращательной манжеты попадает в категорию относительных показаний, это означает, что решение принимается индивидуально, на основе тщательного анализа ситуации пациента. Для наглядности основные факторы, влияющие на выбор тактики, представлены в таблице.

Роль диагностики в принятии решения об операции на вращательной манжете

Окончательное решение о необходимости операции принимается только после комплексного обследования. Физический осмотр и специальные тесты позволяют врачу оценить силу мышц и объем движений, но для точной картины необходимо инструментальное подтверждение. «Золотым стандартом» в диагностике разрывов ВМП является магнитно-резонансная томография (МРТ).

МРТ позволяет получить детальную информацию не только о самом факте разрыва, но и о его важнейших характеристиках, которые напрямую влияют на выбор тактики лечения и прогноз. Врач оценивает:

• Локализацию и размер разрыва: повреждено одно или несколько сухожилий, насколько велик дефект.
• Степень ретракции: как далеко оторванный конец сухожилия «уехал» от места своего крепления. Чем больше ретракция, тем сложнее будет выполнить шов.
• Состояние мышцы: наличие атрофии (уменьшение в объеме) и жировой дистрофии (замещение мышечной ткани жировой). Это критически важные показатели, так как сильно измененная мышца после восстановления сухожилия может уже не восстановить свою функцию.

Именно эти данные, а не только жалобы пациента, ложатся в основу плана лечения. Если МРТ показывает, что изменения в мышце стали необратимыми, операция по сшиванию сухожилия может оказаться неэффективной, и тогда рассматриваются другие виды вмешательств.

Возраст и уровень активности: ключевые факторы при выборе тактики лечения

Распространено заблуждение, что пожилой возраст является противопоказанием к операции. На самом деле, паспортный возраст менее важен, чем биологический возраст и уровень функциональных запросов пациента. Решение всегда индивидуально. Для 70-летнего активного человека, который увлекается садоводством или помогает с внуками, восстановление функции руки может быть критически важным для качества жизни. В то же время, 45-летнему пациенту с сидячей работой и низкой физической активностью при небольшом дегенеративном разрыве может быть достаточно консервативного лечения.

Основная цель лечения — вернуть человеку тот уровень активности, к которому он привык и который для него важен. Поэтому при обсуждении необходимости операции всегда учитываются образ жизни, профессия, хобби и ожидания самого пациента от результатов лечения.

Что будет, если отказаться от операции при наличии показаний

Понимание последствий отказа от рекомендованной операции помогает принять более осознанное решение. Если существуют четкие показания к хирургическому лечению, а пациент от него отказывается, со временем могут развиться негативные изменения. Во-первых, разрыв, как правило, не заживает самостоятельно, а имеет тенденцию к увеличению. Маленький разрыв может стать большим, а большой — массивным.

Во-вторых, и это более важно, происходят необратимые изменения в мышце. Оторванная от кости мышца перестает полноценно работать, со временем она атрофируется и ее ткань замещается жиром. Этот процесс называется жировой дистрофией. Если он заходит слишком далеко, то даже идеально выполненная операция по сшиванию сухожилия не вернет мышце силу. Сухожилие будет на месте, но «мотор», который должен им двигать, уже не сможет работать. В таких запущенных случаях разрыв становится невосстановимым, что приводит к развитию артроза плечевого сустава, хронической боли и стойкому нарушению функции руки.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
2. Травматология. Национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 2 т.
3. Оперативная ортопедия Кэмпбелла: в 4 т. / под ред. С. Т. Кэнавейла, Дж. Х. Бойтлера; пер. с англ. под общ. ред. А. В. Королева. — М.: Изд-во Панфилова, 2021. — Т. 3. — 896 с.
4. Клинические рекомендации «Повреждение вращательной манжеты плеча». Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР), 2021.
5. Rockwood, C. A. Jr., Matsen, F. A. III, Wirth, M. A., & Lippitt, S. B. The Shoulder. 5th ed. Elsevier, 2016.