Открытая операция на плече при разрыве вращательной манжеты: когда и почему используется этот метод

Восстановление подвижности и избавление от боли после разрыва вращательной манжеты плеча — это цель, к которой стремятся многие пациенты. Если консервативное лечение оказалось неэффективным или степень повреждения слишком велика, хирургическое вмешательство становится единственным способом вернуть плечу его функции. Среди различных методов лечения разрыва вращательной манжеты плеча (РВМП) важное место занимает открытая операция, несмотря на развитие менее инвазивных техник. Этот метод позволяет хирургу получить прямой доступ к поврежденным структурам, что является критически важным в определенных клинических ситуациях. Понимание того, когда и почему предпочтение отдается именно открытому хирургическому вмешательству, поможет вам принимать информированные решения о своем здоровье.

Что такое открытая операция на плече и в чем её особенности

Открытая операция на плече — это хирургическое вмешательство, при котором для доступа к поврежденным тканям вращательной манжеты плеча выполняется разрез кожи и мягких тканей длиной несколько сантиметров. В отличие от артроскопической операции, которая использует несколько небольших проколов и видеокамеру, открытый метод предоставляет хирургу прямой визуальный контроль над операционным полем и возможность работать с инструментами напрямую, без посредства оптической системы.

Вращательная манжета плеча представляет собой группу из четырех мышц и их сухожилий, которые окружают плечевой сустав, обеспечивая его стабильность и способность к вращению, а также поднятию руки. Разрыв вращательной манжеты плеча может быть полным или частичным и часто приводит к сильной боли, ограничению движений и слабости в плече. Открытая операция, или открытая репарация вращательной манжеты, была стандартом лечения на протяжении многих десятилетий и до сих пор остается высокоэффективным методом в определенных, тщательно отобранных случаях. Она позволяет выполнить шов сухожилия к кости или восстановить целостность разорванных волокон с максимальной точностью и надежностью, особенно при значительных повреждениях или наличии сопутствующих проблем, которые сложно решить с помощью артроскопии.

Основные показания к открытой операции по восстановлению вращательной манжеты плеча

Выбор в пользу открытой операции по восстановлению вращательной манжеты плеча определяется рядом факторов, которые учитываются ортопедом-травматологом. Этот метод становится предпочтительным, когда другие, менее инвазивные техники, такие как артроскопия, могут быть менее эффективными или технически невыполнимыми.

Вот ключевые показания, при которых может быть рекомендована открытая хирургия:

• Большие или массивные разрывы вращательной манжеты. Если разрыв охватывает несколько сухожилий или имеет очень большие размеры (более 5 см), прямой и широкий доступ, который предоставляет открытая операция, позволяет хирургу более точно мобилизовать сухожилия, устранить ретракцию (смещение) и прочно прикрепить их к месту их анатомического крепления на кости. Это особенно важно для достижения долгосрочной стабильности и функциональности.

• Хронические или давние разрывы. При длительно существующих разрывах ткани сухожилий могут претерпевать дегенеративные изменения, рубцевание и значительную ретракцию. Открытая репарация вращательной манжеты дает возможность выполнить более сложные манипуляции, такие как высвобождение сухожилий от рубцов, их удлинение или перемещение, а также использовать дополнительные техники для усиления шва.

• Плохое качество тканей сухожилий или кости. Если сухожилия истончены, имеют множественные дегенеративные изменения или место их крепления к кости повреждено (например, при остеопорозе), открытый доступ позволяет применять более прочные методы фиксации и, при необходимости, использовать костные трансплантаты или синтетические материалы для укрепления шва.

• Наличие сопутствующих патологий. При разрыве вращательной манжеты плеча часто встречаются и другие проблемы плечевого сустава, такие как выраженный остеоартрит, крупные костные шпоры (остеофиты), переломы плечевой кости или лопатки, а также значительные изменения в акромиально-ключичном суставе. Открытая операция позволяет одновременно устранить все эти проблемы, обеспечивая комплексное лечение.

• Неудачи предыдущих операций. В случаях, когда предыдущие артроскопические или открытые операции по восстановлению вращательной манжеты не принесли желаемого результата, повторное вмешательство (ревизионная операция) часто проводится открытым способом, чтобы максимально точно оценить ситуацию, устранить причину неудачи и выполнить надежную репарацию.

• Технические ограничения. В некоторых медицинских учреждениях может отсутствовать необходимое артроскопическое оборудование или опытный персонал. В таких условиях открытая хирургия остается безопасным и эффективным вариантом лечения.

Как проводится открытая операция на вращательной манжете плеча

Открытая операция на вращательной манжете плеча является стандартной хирургической процедурой, которая требует тщательной подготовки и выполняется квалифицированным хирургом. Понимание этапов операции поможет уменьшить волнение и подготовиться к предстоящему лечению.

Процедура обычно включает следующие шаги:

1. Анестезия. Перед началом операции пациенту вводят анестезию. Это может быть общая анестезия (когда пациент полностью спит) или регионарная анестезия (например, блокада плечевого сплетения, когда обезболивается только рука и плечо) в сочетании с седацией. Выбор анестезии обсуждается с анестезиологом и зависит от общего состояния здоровья пациента и предпочтений хирурга.

2. Разрез. Хирург делает разрез кожи длиной около 5-10 сантиметров в области плеча, обычно над дельтовидной мышцей. Этот разрез позволяет получить прямой доступ к мышцам и сухожилиям вращательной манжеты.

3. Доступ к суставу. Дельтовидная мышца, покрывающая плечевой сустав, осторожно отодвигается или, в некоторых случаях, может быть частично отсечена и затем повторно пришита. Это обеспечивает полноценный обзор поврежденных структур. Цель — создать достаточный доступ для детального осмотра и работы с сухожилиями.

4. Оценка и подготовка. Хирург тщательно осматривает разрыв вращательной манжеты, оценивает его размер, форму, степень ретракции сухожилий и качество тканей. Затем поврежденные края сухожилия аккуратно очищаются, а костное ложе, к которому будет пришиваться сухожилие, подготавливается (например, удаляются рубцовые ткани или костные разрастания) для обеспечения лучшего заживления.

5. Восстановление сухожилия. Основной этап операции — это прикрепление разорванного сухожилия обратно к головке плечевой кости. Для этого используются специальные якорные фиксаторы (имплантаты), которые вводятся в кость. К этим фиксаторам прикреплены нити, с помощью которых сухожилие подшивается к кости. Хирург может использовать различные техники шва, чтобы обеспечить максимально прочное и анатомически правильное восстановление.

6. Завершение операции. После того как разрыв вращательной манжеты плеча надежно устранен, хирург возвращает дельтовидную мышцу на место (если она была отсечена) и послойно зашивает мягкие ткани и кожу. На рану накладывается стерильная повязка.

Важно отметить, что современные анестезиологические методы и подходы к обезболиванию позволяют эффективно управлять послеоперационной болью, делая процесс восстановления более комфортным. Многих пациентов беспокоит возможный дискомфорт во время и после процедуры. Однако благодаря современным методам анестезии и послеоперационного обезболивания, включая локальные блокады и медикаментозное лечение, боль после открытой операции на вращательной манжете плеча успешно контролируется.

Преимущества и недостатки открытого доступа по сравнению с артроскопией

Выбор между открытой операцией на плече и артроскопическим вмешательством — это всегда компромисс, который обсуждается между пациентом и хирургом. Несмотря на то что артроскопия считается менее инвазивной, открытая репарация вращательной манжеты имеет свои уникальные преимущества, особенно в сложных случаях.

В таблице ниже представлены основные различия, преимущества и недостатки открытого доступа по сравнению с артроскопией:

Открытое хирургическое вмешательство не является устаревшим методом. Оно остается золотым стандартом в определенных клинических сценариях, где его преимущества в точности, надежности и возможности решения сопутствующих проблем перевешивают потенциальные недостатки.

Подготовка к открытой операции на плече

Эффективность и безопасность открытой операции на плече во многом зависят от тщательной предоперационной подготовки. Этот этап позволяет минимизировать риски и оптимизировать процесс восстановления.

Важные шаги в подготовке:

• Медицинское обследование. Вам предстоит пройти полное медицинское обследование, которое может включать анализы крови и мочи, электрокардиограмму (ЭКГ), рентген грудной клетки. Это необходимо для оценки общего состояния здоровья и выявления возможных противопоказаний к хирургическому вмешательству или анестезии.

• Консультации специалистов. Помимо ортопеда, вам может потребоваться консультация терапевта, кардиолога, анестезиолога и других специалистов, если у вас есть хронические заболевания.

• Отмена некоторых лекарств. Ваш врач может порекомендовать временно прекратить прием некоторых лекарственных средств, особенно тех, которые влияют на свертываемость крови (например, аспирин, нестероидные противовоспалительные препараты, антикоагулянты). Обязательно сообщите врачу обо всех препаратах, витаминах и добавках, которые вы принимаете.

• Отказ от курения. Если вы курите, настоятельно рекомендуется прекратить курение за несколько недель до операции. Курение значительно замедляет заживление тканей и увеличивает риск осложнений.

• Физическая подготовка. В некоторых случаях врач может рекомендовать короткий курс физической терапии до операции для укрепления окружающих мышц и улучшения гибкости, что может способствовать более быстрому восстановлению после вмешательства.

• Подготовка дома. Организуйте пространство дома так, чтобы вам было удобно после операции. Возможно, потребуется помощь родственников или друзей в бытовых вопросах. Приготовьте одежду, которую будет легко надевать и снимать одной рукой.

Восстановление после открытого вмешательства на вращательной манжете плеча

Восстановление после открытого вмешательства на вращательной манжете плеча является многоэтапным и требует терпения и дисциплины. Этот процесс играет решающую роль в возвращении полной функции плеча.

Ключевые аспекты реабилитации:

• Иммобилизация. Сразу после операции плечо будет иммобилизовано с помощью специального ортеза или повязки. Это необходимо для защиты заживающего сухожилия и предотвращения его повторного разрыва. Срок иммобилизации обычно составляет от 4 до 6 недель, но может варьироваться.

• Ранняя реабилитация. Под наблюдением физического терапевта вы начнете выполнять пассивные и ассистированные упражнения для восстановления диапазона движений в плечевом суставе. Важно не перегружать сухожилие на ранних этапах, чтобы не нарушить процесс заживления.

• Укрепление мышц. По мере заживления сухожилия и увеличения диапазона движений, программа реабилитации будет включать активные упражнения для укрепления мышц вращательной манжеты и окружающих структур. Цель — вернуть силу и стабильность плечу.

• Постепенное возвращение к активности. Полное восстановление может занять от 6 месяцев до 1 года. Постепенное и контролируемое возвращение к повседневным активностям и занятиям спортом является ключом к успешному исходу. Строго следуйте рекомендациям вашего врача и физического терапевта.

Важно понимать, что каждый пациент уникален, и процесс реабилитации может отличаться. Регулярные визиты к врачу и добросовестное выполнение всех рекомендаций обеспечат наилучший результат.

Как принимается решение об открытом хирургическом лечении разрыва вращательной манжеты

Решение об открытом хирургическом лечении разрыва вращательной манжеты плеча является результатом комплексной оценки, в которой учитываются множество факторов. Это всегда индивидуальный подход, основанный на сотрудничестве между пациентом, хирургом и другими специалистами.

Процесс принятия решения включает:

• Диагностика. Точная диагностика с помощью физического осмотра, рентгенографии, ультразвукового исследования и, особенно, магнитно-резонансной томографии (МРТ) позволяет определить размер, локализацию и характер разрыва вращательной манжеты плеча, а также выявить сопутствующие повреждения.

• Индивидуальные особенности пациента. Возраст, уровень физической активности, профессия, общее состояние здоровья и наличие сопутствующих заболеваний играют важную роль. Например, у молодых, активно занимающихся спортом пациентов с большим разрывом может быть более высокая потребность в прочном шве, что может склонять к открытой операции.

• Предпочтения пациента. После получения полной информации о всех доступных методах лечения, их преимуществах, недостатках и возможных рисках, пациент имеет право высказать свои предпочтения. Хирург обязан предоставить всю необходимую информацию для принятия взвешенного решения.

• Опыт хирурга. Опыт хирурга в выполнении как артроскопических, так и открытых операций на плече является важным фактором. Высококвалифицированный специалист сможет предложить наиболее подходящий метод для конкретного случая.

• Оценка рисков и преимуществ. Хирург оценивает потенциальные риски и преимущества каждого метода лечения, исходя из конкретной клинической картины. Например, при массивном разрыве или плохом качестве тканей, риск повторного разрыва после артроскопии может быть выше, чем после открытой репарации.

В конечном итоге, цель состоит в том, чтобы выбрать метод, который обеспечит наилучшие функциональные результаты, минимизирует боль и восстановит качество жизни пациента. Открытая операция на плече, несмотря на её инвазивность, является ценным и часто незаменимым инструментом в арсенале ортопедического хирурга для лечения сложных разрывов вращательной манжеты плеча.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П., Мирошниченко В.Ф. Травматология и ортопедия: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 400 с.
2. Клинические рекомендации "Разрывы вращательной манжеты плеча". Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
3. Miller M.D., Thompson S.R. DeLee & Drez's Orthopaedic Sports Medicine: Principles and Practice. 5th ed. Elsevier, 2020.
4. Campbell's Operative Orthopaedics. 14th ed. Edited by F.P. Azar, S.D. Canale, J.H. Beaty. Elsevier, 2021.