Выбор операции при разрыве манжеты: артроскопия или открытый доступ

Разрыв вращательной манжеты плеча, или ВМП, — это распространённая травма, которая может значительно ограничить подвижность и вызвать сильную боль. При консервативном лечении, к сожалению, не всегда удаётся достичь полного восстановления функции плеча, и тогда возникает необходимость в хирургическом вмешательстве. Выбор операции при разрыве манжеты — артроскопия или открытый доступ — является одним из ключевых решений на пути к выздоровлению. Этот выбор зависит от множества факторов, включая размер и давность разрыва, состояние сухожилий и индивидуальные особенности пациента.

Что такое разрыв вращательной манжеты плеча и зачем нужна операция

Вращательная манжета плеча представляет собой группу из четырёх мышц и их сухожилий, которые окружают плечевой сустав. Они обеспечивают стабильность плеча и позволяют выполнять широкий спектр движений, таких как подъем руки, вращение и отведение. Разрыв этих сухожилий может произойти из-за острой травмы, например, при падении, или в результате хронической дегенерации и перегрузок. При разрыве ВМП нарушается слаженная работа сустава, что приводит к боли, слабости в руке и ограничению движений. Целью операции является восстановление целостности сухожилий и их прикрепления к кости, что позволяет вернуть стабильность, уменьшить боль и восстановить нормальную функцию плечевого сустава.

Основные методы хирургического восстановления вращательной манжеты плеча

Существуют два основных хирургических подхода к восстановлению вращательной манжеты плеча: артроскопическая операция и открытая операция. Оба метода направлены на рефиксацию разорванных сухожилий к головке плечевой кости, но отличаются по способу доступа к суставу и технике выполнения. Выбор между ними определяется целым комплексом факторов, которые врач обсуждает с пациентом после тщательной диагностики.

Артроскопическая операция на плече: преимущества и особенности

Артроскопическая операция на плече, или артроскопия, является минимально инвазивным методом, который стал золотым стандартом в лечении многих патологий плечевого сустава, включая разрывы вращательной манжеты. Во время артроскопии хирург делает несколько небольших разрезов (обычно 3-5 мм), через которые вводит артроскоп — тонкую трубку с камерой — и специальные инструменты. Это позволяет визуализировать сустав изнутри на мониторе и выполнять все необходимые манипуляции без необходимости большого разреза.

• Меньшая травматичность: Благодаря малым разрезам значительно снижается повреждение окружающих мягких тканей, что способствует уменьшению боли после операции и более быстрому заживлению.
• Косметический эффект: Небольшие шрамы менее заметны по сравнению с длинными разрезами открытой операции.
• Снижение риска инфекций: Малые разрезы и меньшая площадь контакта с внешней средой потенциально снижают риск развития инфекционных осложнений.
• Быстрое первичное восстановление: Пациенты часто отмечают менее выраженный болевой синдром и более раннее начало реабилитации.
• Широкий обзор: Артроскоп обеспечивает отличный обзор всего сустава, позволяя оценить состояние всех структур и выявить сопутствующие повреждения, которые могли быть не видны на предоперационных снимках.

Артроскопия особенно предпочтительна при свежих, небольших и средних разрывах вращательной манжеты, а также при хорошем качестве сухожильных тканей без значительного их ретракции (сокращения). Однако для проведения такой операции требуется высококвалифицированный хирург и специализированное оборудование.

Открытая операция на вращательной манжете: когда она необходима

Открытая операция на вращательной манжете плеча подразумевает выполнение одного большого разреза (как правило, несколько сантиметров), который обеспечивает хирургу прямой визуальный доступ ко всем структурам плечевого сустава. Несмотря на развитие артроскопии, открытый доступ остается важным и эффективным методом, который имеет свои четкие показания.

• Прямой визуальный контроль: Хирург имеет возможность непосредственно видеть и пальпировать все ткани, что особенно важно при сложных, массивных или застарелых разрывах ВМП.
• Более широкие возможности для реконструкции: При наличии больших дефектов, выраженной жировой дегенерации мышц, значительной ретракции сухожилий или необходимости использования трансплантатов, открытая методика предоставляет больше свободы для выполнения сложных реконструктивных манипуляций.
• Работа с сопутствующими патологиями: При наличии обширных костных деформаций, выраженного артроза или необходимости проведения сложных остеотомий (рассечение кости), открытая операция может быть единственно возможным вариантом.
• Ревизионные операции: В случаях, когда предыдущая операция по восстановлению вращательной манжеты оказалась безуспешной, открытый доступ часто является предпочтительным для выполнения повторного вмешательства.

Многие пациенты опасаются, что открытая операция является устаревшим методом. Это не так. В современной ортопедии открытый доступ — это целенаправленный выбор для конкретных, сложных клинических случаев, где он обеспечивает наилучший долгосрочный результат. Он требует более длительного периода реабилитации и может быть сопряжен с большим послеоперационным дискомфортом, но его эффективность при определенных показаниях неоспорима.

Факторы, влияющие на выбор между артроскопией и открытой операцией

Решение о выборе методики операции при разрыве вращательной манжеты плеча принимается индивидуально, основываясь на совокупности множества факторов, которые оцениваются во время консультации и диагностического обследования. Ниже представлена таблица с ключевыми факторами и их влиянием на выбор метода.

Важно понимать, что каждый из этих факторов оценивается не по отдельности, а в совокупности, формируя полную клиническую картину. Например, даже при свежем, небольшом разрыве, но с выраженной жировой дегенерацией мышц, хирург может склоняться к открытой операции, если это повысит надежность реконструкции.

Как происходит принятие решения об операции на вращательной манжете

Процесс принятия решения об операции и выборе конкретного метода является совместным и основывается на всесторонней оценке состояния пациента. Он начинается с тщательного сбора анамнеза и физикального обследования, во время которого врач оценивает объем движений, силу мышц и наличие болевого синдрома. Далее проводится инструментальная диагностика, чаще всего магнитно-резонансная томография (МРТ), которая дает детальную картину состояния сухожилий, их размера, локализации разрыва и наличия сопутствующих изменений в суставе. Также может быть выполнена рентгенография для оценки костных структур.

После получения всех данных врач подробно объясняет пациенту характер его травмы, особенности каждого из возможных оперативных вмешательств (артроскопия или открытая операция), их потенциальные преимущества и недостатки, возможные риски и ожидаемый период восстановления. В этот момент пациент имеет возможность задать все интересующие вопросы. Например, многие волнуются о том, насколько болезненной будет процедура, или как быстро они смогут вернуться к повседневным делам. Врач обязательно прояснит эти моменты, рассказав о современных методах обезболивания и программе реабилитации. На основании этой информации и учета индивидуальных предпочтений пациента принимается взвешенное решение о наиболее подходящем хирургическом подходе.

Восстановление после операции: различия в подходах

Выбор метода операции при разрыве вращательной манжеты плеча оказывает влияние на ранний послеоперационный период и протокол реабилитации. После артроскопической операции пациенты часто испытывают меньше боли и могут начать пассивные движения в суставе несколько раньше, так как травматизация тканей минимальна. Однако, независимо от выбранного метода, успех операции во многом зависит от строгого соблюдения рекомендаций врача и участия в программе реабилитации. Она включает этапы иммобилизации, пассивной, а затем активной разработки движений, укрепления мышц и постепенного возвращения к привычной активности. Помните, что полное восстановление функции плечевого сустава — это длительный процесс, требующий терпения и усердия, но он является ключевым для возвращения к полноценной жизни без боли.

Список литературы

1. Котельников П.Г. (ред.). Травматология и ортопедия: учебник для студентов медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017.
2. Шаповалов В.М., Гудков С.Ф. (ред.). Травматология и ортопедия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021.
3. Ассоциация травматологов-ортопедов России (АТОР). Клинические рекомендации "Разрывы вращательной манжеты плеча". — Москва, 2022.
4. Rockwood Jr., C. A., Matsen III, F. A., Wirth, M. A., & Lippitt, S. B. (Eds.). (2018). The Shoulder. Saunders.
5. Arthroscopy Association of North America (AANA). Rotator Cuff Repair: Indications, Techniques, and Outcomes.
6. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Clinical Practice Guideline: Management of Rotator Cuff Tears.