Стадии импинджмент-синдрома по Ниру: от отека до разрыва сухожилия

Когда вы чувствуете боль в плечевом суставе, это всегда тревожный сигнал. Особенно если дискомфорт усиливается при подъеме руки, а привычные движения становятся затруднительными. Эти ощущения часто указывают на такое состояние, как импинджмент-синдром, или ИС, плеча. Чтобы эффективно помочь себе или близким, важно понимать, что импинджмент-синдром не возникает одномоментно и не всегда является одинаковым. Он развивается поэтапно, и каждая стадия имеет свои особенности. Именно для этого существует классификация стадий импинджмент-синдрома по Ниру, которая позволяет врачам точно определить степень поражения и выбрать наиболее адекватную стратегию лечения. Разберемся подробнее, какие изменения происходят в плечевом суставе на каждой стадии и что это значит для вас.

Что такое импинджмент-синдром плеча и почему важно знать его стадии

Импинджмент-синдром плеча — это состояние, при котором происходит сдавливание, или «ущемление», сухожилий вращательной манжеты плеча и субакромиальной сумки между головкой плечевой кости и акромионом (выступом лопатки) при движении руки. Это сдавление вызывает боль, воспаление и ограничение подвижности. Понимание того, какие именно стадии импинджмент-синдрома существуют и каковы их характеристики, критически важно для определения дальнейшей тактики. Классификация, предложенная доктором Ниром (Charles S. Neer II), стала фундаментальной в ортопедии и травматологии, так как она не только описывает морфологические изменения в тканях, но и напрямую коррелирует с клинической картиной, диагностическими находками и, что особенно важно, с выбором оптимального лечения.

Если вы столкнулись с болью в плече, знание о стадиях импинджмент-синдрома поможет вам лучше понять рекомендации врача и осознанно подходить к процессу восстановления. Каждая стадия импинджмент-синдрома требует своего подхода, и несвоевременное или неправильное лечение может привести к прогрессированию заболевания и необратимым изменениям в плечевом суставе. Многих пациентов беспокоит, может ли это пройти само. К сожалению, без адекватного вмешательства импинджмент-синдром плеча чаще всего прогрессирует, что делает раннюю диагностику и соответствующее лечение ключевыми для сохранения полноценной функции плеча и качества жизни.

Первая стадия импинджмент-синдрома (Neer I): Воспаление и отек

Первая стадия импинджмент-синдрома по Ниру является наиболее ранней и, к счастью, потенциально обратимой. Она обычно встречается у молодых пациентов, особенно у спортсменов или людей, чья деятельность связана с частыми повторяющимися движениями рук над головой. На этом этапе основные изменения в плечевом суставе носят функциональный и воспалительный характер.

• Симптомы: Пациенты жалуются на умеренную боль, которая усиливается при подъеме руки выше уровня плеча, особенно при отведении. Боль может быть ноющей, тупой и ощущаться в передней или боковой части плеча. Часто возникает после физической нагрузки и проходит в покое. Иногда наблюдается легкое ограничение подвижности.
• Патогенез: На клеточном уровне происходит отек субакромиальной сумки (небольшого мешочка с жидкостью, который уменьшает трение между костями и сухожилиями) и сухожилий вращательной манжеты. Могут быть микроскопические кровоизлияния в тканях. Костных изменений на этой стадии импинджмент-синдрома, как правило, нет.
• Диагностика: Врач проводит тщательный физический осмотр, включая специальные тесты на импинджмент. Рентгенография плечевого сустава на этом этапе обычно не показывает значимых патологий, так как костные структуры еще не изменены. Магнитно-резонансная томография (МРТ) может выявить незначительный отек и воспаление в субакромиальной сумке и сухожилиях.
• Лечение: Цель лечения — купировать воспаление и восстановить нормальную биомеханику плеча. Рекомендуется ограничение активности, вызывающей боль, применение противовоспалительных препаратов (НПВС), физиотерапия (например, ультразвук, лазер) и, что особенно важно, лечебная физкультура (ЛФК) для укрепления мышц вращательной манжеты и коррекции двигательных стереотипов.
• Прогноз: При своевременном и адекватном лечении первая стадия импинджмент-синдрома плеча имеет очень хороший прогноз и полностью обратима. Если не обращать внимания на симптомы, состояние может прогрессировать.

Вторая стадия импинджмент-синдрома (Neer II): Фиброз и утолщение

Вторая стадия импинджмент-синдрома является результатом длительного воспалительного процесса, который не был своевременно купирован. Она чаще встречается у пациентов в возрасте от 25 до 40 лет и характеризуется более выраженными структурными изменениями в тканях. На этом этапе ИС уже не может пройти сам по себе и требует более активного вмешательства.

• Симптомы: Боль становится более интенсивной и постоянной, часто беспокоит даже в покое, особенно ночью. Ограничение движения усиливается, особенно при отведении и ротации плеча. Могут появиться щелчки или хруст при движениях. Пациенты часто отмечают слабость в руке, затруднения при выполнении повседневных задач, таких как одевание или расчесывание волос.
• Патогенез: На этой стадии импинджмент-синдрома хроническое воспаление приводит к фиброзу — разрастанию соединительной ткани. Субакромиальная сумка и сухожилия вращательной манжеты утолщаются и становятся менее эластичными. Это уменьшает пространство под акромионом, усиливая сдавление. Могут формироваться микроразрывы сухожилий.
• Диагностика: Физический осмотр выявляет выраженное ограничение движений и болезненность при специальных тестах. Рентгенография может начать показывать признаки склероза (уплотнения) большого бугорка плечевой кости или незначительные изменения акромиона. МРТ становится более информативной, отчетливо демонстрируя утолщение субакромиальной сумки, признаки тендинопатии (дегенерации сухожилий) и возможные частичные разрывы.
• Лечение: Консервативное лечение на этой стадии импинджмент-синдрома все еще возможно, но требует большей настойчивости и времени. Оно включает в себя длительную физиотерапию, ЛФК, направленную на растяжение и укрепление мышц, а также инъекции кортикостероидов в субакромиальное пространство для уменьшения воспаления и боли. Важно использовать такие инъекции с осторожностью, поскольку частое их применение может ослабить сухожилия. Если консервативное лечение не дает эффекта в течение нескольких месяцев, может рассматриваться хирургическое вмешательство, например, артроскопическая декомпрессия (удаление части акромиона и/или воспаленной сумки) для увеличения пространства.
• Прогноз: Вторая стадия импинджмент-синдрома по Ниру требует активного и комплексного подхода. При адекватном лечении возможен значительный регресс симптомов, однако полное восстановление может быть затруднено из-за фиброзных изменений. Без лечения ИС практически всегда прогрессирует до третьей стадии.

Третья стадия импинджмент-синдрома (Neer III): Дегенерация и разрыв сухожилий

Третья стадия импинджмент-синдрома — это наиболее тяжелая и запущенная форма заболевания, чаще всего встречающаяся у пациентов старше 40 лет. На этом этапе происходят необратимые структурные изменения, которые приводят к значительному нарушению функции плечевого сустава.

• Симптомы: Характеризуется постоянной, изнуряющей болью, которая не проходит даже в покое и резко усиливается при любой попытке движения. Отмечается выраженная слабость в руке, неспособность поднять или удержать руку над головой. Часто возникают явные щелчки, скрип, и пациент может ощущать, что «плечо выскакивает» или «не держится». Из-за сильной боли и ограничения движения значительно страдает качество жизни.
• Патогенез: Длительное сдавление и хроническое воспаление приводят к дегенерации (разрушению) сухожилий вращательной манжеты и образованию костных шпор (остеофитов) на акромионе и головке плечевой кости. На этой стадии импинджмент-синдрома часто обнаруживаются частичные или полные разрывы сухожилий вращательной манжеты, что является основной причиной потери функции. Костные шпоры еще больше уменьшают субакромиальное пространство, создавая порочный круг механического повреждения.
• Диагностика: Физический осмотр выявляет значительное ограничение активных движений, выраженную болезненность и часто крепитацию (хруст) при движениях. Рентгенография четко показывает наличие костных шпор на акромионе (акромиальные шпоры) и изменения формы акромиона, а также признаки дегенерации сустава. МРТ является ключевым методом диагностики, позволяя точно определить размер и локализацию разрывов сухожилий вращательной манжеты, а также степень дегенеративных изменений.
• Лечение: Консервативное лечение на этой стадии импинджмент-синдрома практически неэффективно и применяется лишь для временного облегчения боли, когда операция противопоказана. Основным методом лечения является хирургическое вмешательство. Чаще всего выполняется артроскопическая декомпрессия (удаление костных шпор, расширение субакромиального пространства) и шов разорванных сухожилий вращательной манжеты. После операции требуется длительная и комплексная реабилитация, включающая физиотерапию и ЛФК, чтобы восстановить силу и объем движений.
• Прогноз: Третья стадия импинджмент-синдрома требует серьезного лечения. Прогноз зависит от степени повреждения сухожилий, своевременности операции и эффективности реабилитации. Полное восстановление функции плеча может быть сложным, но хирургия значительно улучшает состояние и уменьшает боль.

Сравнительная таблица стадий импинджмент-синдрома по Ниру: Отличия и рекомендации

Для лучшего понимания различий между стадиями импинджмент-синдрома и определения правильного плана действий предлагаем ознакомиться с их ключевыми характеристиками в сравнительной таблице.

Как предотвратить прогрессирование импинджмент-синдрома плеча

Понимание стадий импинджмент-синдрома по Ниру подчеркивает важность ранней диагностики и своевременного лечения. Предотвращение прогрессирования ИС — это задача, которую можно решить, если внимательно относиться к своему здоровью и следовать рекомендациям специалистов. Важно не игнорировать даже незначительную боль в плече, особенно если она возникает регулярно после физической нагрузки.

Вот несколько ключевых рекомендаций, которые помогут избежать усугубления ситуации:

• Своевременное обращение к врачу: При первых признаках дискомфорта в плечевом суставе не откладывайте визит к ортопеду или травматологу. Чем раньше будет поставлен диагноз, тем проще и быстрее будет лечение.
• Коррекция физической активности: Если ваша работа или хобби связаны с повторяющимися движениями рук над головой, старайтесь делать перерывы, используйте правильную технику выполнения движений и укрепляйте мышцы плечевого пояса.
• Регулярная лечебная физкультура (ЛФК): Специально разработанные упражнения помогают укрепить мышцы вращательной манжеты, улучшить стабильность плечевого сустава и расширить субакромиальное пространство. Это особенно важно для профилактики и на ранних стадиях импинджмент-синдрома.
• Эргономика рабочего места: Убедитесь, что ваше рабочее место организовано таким образом, чтобы минимизировать нагрузку на плечи. Правильная высота стола и стула, расположение монитора могут значительно снизить риск развития ИС.
• Контроль воспаления: При появлении боли можно использовать противовоспалительные мази или нестероидные противовоспалительные средства (НПВС) по рекомендации врача. Однако важно помнить, что это лишь симптоматическая терапия, которая не устраняет причину импинджмент-синдрома.

Важно понимать, что на какой бы стадии импинджмент-синдрома вы ни находились, выход есть. Комплексный подход, включающий диагностику, медикаментозное лечение, физиотерапию и хирургическое вмешательство при необходимости, поможет вам вернуться к полноценной жизни без боли в плече.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник в 3 томах / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. – Том 2: Частная травматология и ортопедия.
2. Задворнов Ю. В., Демьянов Д. В. Импинджмент-синдром плечевого сустава: современный взгляд на проблему диагностики и лечения // Вестник травматологии и ортопедии им. Н. Н. Приорова. – 2012. – № 4. – С. 87–93.
3. Neer C. S. II. Anterior acromioplasty for the chronic impingement syndrome in the shoulder: a preliminary report // J Bone Joint Surg Am. – 1972. – Vol. 54, № 4. – P. 713–733.
4. Campbell's Operative Orthopaedics / под ред. Frederick M. Azar, James H. Beaty, S. Terry Canale. – 13-е изд. – Elsevier, 2017.