Роль рентгенографии в диагностике хронической нестабильности плеча

Рентгенография является первым и одним из важнейших шагов в диагностике хронической нестабильности плечевого сустава. Это базовое, быстрое и доступное исследование, которое позволяет врачу-ортопеду оценить состояние костных структур сустава, выявить последствия предыдущих вывихов и определить наличие изменений, влияющих на дальнейшую тактику лечения. Хотя рентген не визуализирует мягкие ткани, такие как связки или суставная капсула, полученная с его помощью информация является фундаментальной для понимания механики нестабильности и планирования дальнейших, более сложных обследований, например магнитно-резонансной томографии.

Что такое рентгенография плечевого сустава и почему она важна при нестабильности

Рентгенография — это метод лучевой диагностики, основанный на использовании рентгеновских лучей для получения изображений внутренних структур тела. Применительно к плечевому суставу, это исследование позволяет с высокой точностью оценить форму, целостность и взаимное расположение головки плечевой кости и суставной впадины лопатки (гленоида). При хронической нестабильности, когда сустав многократно теряет стабильность или полностью вывихивается, именно на костях остаются характерные «отметины», свидетельствующие о масштабе проблемы.

Значимость рентгеновского исследования при повторяющихся вывихах заключается в его способности выявлять костные дефекты, которые напрямую влияют на прогноз и выбор метода лечения. Наличие и размер этих дефектов могут стать решающим фактором в пользу того или иного вида хирургического вмешательства. Без этой информации диагностическая картина будет неполной, а лечение может оказаться неэффективным.

Какие костные повреждения выявляет рентген при хронической нестабильности плеча

Рентгеновское исследование нацелено на поиск специфических костных повреждений, которые возникают в момент вывиха или в результате длительного «разбалтывания» сустава. Эти изменения являются объективными признаками проблемы и помогают оценить степень ее тяжести. Врач обращает внимание на несколько ключевых признаков.

Вот основные патологии, которые помогает выявить рентгенография при хронической нестабильности:

• Повреждение Хилла — Сакса (Hill-Sachs lesion). Это импрессионный, то есть вдавленный, перелом задне-наружной поверхности головки плечевой кости. Он возникает в момент вывиха, когда мягкая головка плеча с силой ударяется о твердый передний край суставной впадины лопатки. Размер этого дефекта напрямую коррелирует с риском повторных вывихов.
• Костное повреждение Банкарта (Bony Bankart lesion). Представляет собой отрыв или перелом передне-нижнего края гленоида (суставной впадины). Этот костный фрагмент откалывается вместе с суставной губой и капсулой. Потеря даже небольшого участка кости значительно уменьшает площадь опоры для головки плеча, делая сустав крайне нестабильным.
• Потеря костной ткани гленоида. При многократных вывихах край суставной впадины может не только откалываться, но и постепенно стираться, «слизываться». Рентгенография позволяет оценить степень этого износа, что критически важно для планирования реконструктивных операций.
• Признаки артроза (остеоартроза). Длительно существующая нестабильность приводит к преждевременному износу суставного хряща. На рентгенограммах это проявляется сужением суставной щели, появлением костных разрастаний (остеофитов) и уплотнением кости под хрящом (субхондральный склероз).

Для лучшего понимания значимости этих находок рассмотрим их в виде таблицы.

Стандартные и специальные проекции: как получают нужные изображения

Чтобы получить полную информацию о состоянии костных структур, рентгенография плечевого сустава выполняется в нескольких проекциях (укладках). Это необходимо потому, что плоское двухмерное изображение не может полностью передать объемную анатомию сустава и некоторые повреждения могут быть скрыты на стандартных снимках.

В базовый набор обычно входят две проекции:

1. Прямая (передне-задняя) проекция. Пациент стоит лицом к аппарату. Этот снимок дает общее представление об анатомии сустава.
2. Аксиальная или трансторакальная проекция. Позволяет оценить смещение головки плеча относительно гленоида.

Однако при подозрении на хроническую нестабильность этих снимков часто недостаточно. Для точной визуализации специфических повреждений, таких как дефект Хилла — Сакса или потеря костной ткани гленоида, применяются специальные укладки. Их выполнение требует определенного опыта от рентген-лаборанта и четкого указания от лечащего врача.

К таким специальным проекциям относятся:

• Проекция Stryker (Stryker notch view). Идеально подходит для выявления повреждения Хилла — Сакса.
• Проекция West Point. Используется для прицельной визуализации передне-нижнего края гленоида и диагностики костного повреждения Банкарта.
• Апикальная косая проекция (Garth view). Помогает оценить степень костного дефекта гленоида и взаимное расположение костных структур.

Ограничения метода: что рентгенография не может показать

Важно понимать пределы возможностей рентгеновского исследования. Оно превосходно визуализирует кости, но практически «не видит» мягкие ткани. Поэтому нормальная рентгенограмма не означает, что с суставом все в порядке. Проблема может скрываться в повреждении структур, которые не задерживают рентгеновские лучи.

Что рентген не покажет:

• Повреждение суставной губы (хрящевой Банкарт). Суставная губа — это хрящевой валик по краю гленоида, который углубляет суставную впадину и служит местом крепления связок. Ее разрыв — частая причина нестабильности, но на рентгене он не виден.
• Растяжения и разрывы суставной капсулы и связок. Эти структуры являются главными пассивными стабилизаторами сустава, и их повреждение — ключевой элемент нестабильности.
• Повреждения вращательной манжеты плеча. Хотя это чаще встречается у пациентов старшего возраста, разрывы сухожилий также могут сопутствовать нестабильности.
• Воспалительные изменения в мягких тканях.

Именно поэтому при наличии клинических признаков нестабильности и нормальной рентгенограмме врач назначит более точные методы исследования мягких тканей, такие как магнитно-резонансная томография (МРТ) или компьютерная томография (КТ) с контрастированием (артрография).

Безопасность и подготовка к исследованию

Пациентов часто беспокоит вопрос лучевой нагрузки во время рентгенографии. Важно знать, что доза облучения при исследовании плечевого сустава минимальна. Она сопоставима с дозой, которую человек получает от естественных источников радиации (например, солнечный свет, космические лучи) за несколько дней обычной жизни. Риск для здоровья при проведении стандартного рентгеновского исследования практически отсутствует.

Никакой специальной подготовки к процедуре не требуется. Единственное, что нужно сделать, — снять с области плеча и грудной клетки все металлические предметы (цепочки, украшения), так как они могут создать артефакты на снимках. Само исследование занимает всего несколько минут и является полностью безболезненным.

Как результаты рентгенографии влияют на выбор тактики лечения

Результаты рентгенографии являются отправной точкой для построения всей стратегии лечения. Полученная информация позволяет врачу принять решение, которое будет оптимальным для конкретного пациента.

Наличие и размер костных дефектов напрямую влияют на выбор между консервативным и хирургическим лечением, а также на тип самой операции:

• При отсутствии значимых костных дефектов и первичном вывихе может быть выбрана консервативная тактика, включающая иммобилизацию, физиотерапию и укрепление мышц.
• При наличии небольшого костного дефекта и повреждении только мягких тканей (что будет подтверждено на МРТ) может быть выполнена артроскопическая операция Банкарта — восстановление суставной губы и капсулы.
• При выявлении значительной потери костной ткани гленоида (более 20–25%) или крупного дефекта Хилла — Сакса стандартная операция на мягких тканях будет неэффективна. В таких случаях требуются костно-пластические операции, например операция Латарже (Latarjet), направленная на воссоздание костного барьера и предотвращение дальнейших вывихов.

Таким образом, рентгенография — это не просто формальная процедура, а мощный диагностический инструмент. Он дает врачу-ортопеду ключевую информацию для определения тяжести состояния и выбора наиболее эффективного пути к восстановлению стабильности и функции вашего плечевого сустава.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Н. В. Корнилова. — 4-е изд., перераб. и доп. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 592 с.
2. Травматология: национальное руководство / под ред. Г. П. Котельникова, С. П. Миронова. — М. : ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 528 с.
3. Rockwood, C. A. Jr., Matsen, F. A. III, Wirth, M. A., & Lippitt, S. B. The Shoulder, 5th Edition. Elsevier, 2016.
4. Вывих плеча: федеральные клинические рекомендации / Разработчик: Ассоциация травматологов-ортопедов России. — Утв. в 2021 г.
5. Provencher, M. T., & LeClere, L. E. (Eds.). (2014). Shoulder and Elbow Injuries in Athletes: A Case-Based Approach. Elsevier Health Sciences.