Кому не подходит корригирующая остеотомия: абсолютные и относительные запреты

Корригирующая остеотомия — это эффективный хирургический метод, направленный на сохранение собственного сустава и замедление прогрессирования остеоартроза путём перераспределения нагрузки. Однако, несмотря на все преимущества этой операции, она подходит не каждому пациенту. Существуют определённые условия и состояния здоровья, при которых проведение корригирующей остеотомии либо невозможно из-за высоких рисков для жизни и здоровья, либо требует особого подхода и тщательной оценки. Понимание этих запретов и ограничений является ключевым для обеспечения безопасности пациента и достижения наилучшего результата лечения.

Что такое абсолютные противопоказания к корригирующей остеотомии

Абсолютные противопоказания представляют собой условия, при которых проведение корригирующей остеотомии категорически не рекомендуется или полностью исключено, поскольку риски для здоровья пациента значительно превышают потенциальную пользу от операции. Игнорирование этих запретов может привести к серьёзным осложнениям, угрожающим жизни или необратимо ухудшающим состояние здоровья, делая саму процедуру бессмысленной или крайне опасной.

К числу абсолютных противопоказаний для проведения корригирующей остеотомии относятся следующие состояния:

• Тяжёлые системные заболевания в стадии декомпенсации. Сюда входят выраженные нарушения функций жизненно важных органов и систем, такие как неконтролируемая артериальная гипертензия, тяжёлая сердечная недостаточность (III–IV функциональный класс), выраженная дыхательная недостаточность, хроническая почечная или печёночная недостаточность в терминальной стадии. При этих состояниях организм пациента не способен адекватно перенести хирургическое вмешательство и анестезию, а также восстановиться после операции. Риск анестезиологических и послеоперационных осложнений значительно возрастает.
• Острые инфекционные процессы. Наличие любой активной инфекции в организме, особенно в области планируемого хирургического вмешательства (например, остеомиелит, гнойный артрит, флегмона), является абсолютным запретом. Операция в условиях активной инфекции может привести к её распространению, развитию сепсиса, формированию гнойных осложнений в операционной ране и внутри сустава.
• Тяжёлый остеопороз. Значительное снижение плотности костной ткани делает кости хрупкими и неспособными выдерживать фиксацию остеосинтезирующих конструкций (таких как пластины, винты), которые используются для удержания фрагментов кости после остеотомии. Кроме того, замедляется или полностью нарушается процесс сращения костных фрагментов, что делает операцию неэффективной и повышает риск переломов.
• Выраженный остеоартроз высокой степени (терминальные стадии). Когда сустав разрушен необратимо, хрящевой покров практически отсутствует, а деформации костей значительно выражены, корригирующая остеотомия уже не способна восстановить функцию сустава и эффективно перераспределить нагрузку. В таких случаях более целесообразным и эффективным решением является эндопротезирование сустава, то есть его замена.
• Активные злокачественные новообразования. Наличие онкологического заболевания, особенно с метастазами, существенно ослабляет организм, снижает иммунитет, нарушает процессы заживления и повышает риск осложнений. Кроме того, приоритетом является лечение основного онкологического заболевания.
• Нейромышечные заболевания с выраженным нарушением функции сустава. У пациентов с такими заболеваниями, как тяжёлый церебральный паралич, прогрессирующая мышечная дистрофия или другие серьёзные неврологические расстройства, часто наблюдаются выраженная нестабильность сустава или фиксированные контрактуры, которые остеотомия не может исправить. Восстановление после операции и способность к полноценной реабилитации также будут крайне затруднены.
• Значительное нарушение свёртываемости крови. Некорректируемые коагулопатии (нарушения свёртываемости крови) создают высокий риск массивных кровотечений во время и после операции, что может быть жизнеугрожающим.

Относительные противопоказания к корригирующей остеотомии: когда решение требует взвешенного подхода

Относительные противопоказания — это состояния, которые не исключают возможность проведения корригирующей остеотомии полностью, но значительно повышают риски операции или ухудшают её прогноз. В этих случаях решение о хирургическом вмешательстве принимается индивидуально, после тщательной оценки всех потенциальных выгод и рисков, а также после попыток коррекции выявленных факторов. Иногда требуется мультидисциплинарный подход с участием различных специалистов.

Вот основные относительные запреты, требующие внимательного рассмотрения при планировании остеотомии:

• Возраст пациента. Как слишком юный (до окончания формирования скелета), так и преклонный возраст (часто старше 60–65 лет) могут быть относительными противопоказаниями. У детей и подростков зоны роста костей ещё открыты, и остеотомия требует особой осторожности. У пожилых пациентов часто наблюдается сопутствующая патология и сниженная способность к регенерации тканей, что увеличивает риски осложнений и длительность реабилитации. Однако возраст сам по себе не является абсолютным барьером, и решение принимается на основе биологического возраста и общего состояния здоровья.
• Ожирение. Избыточная масса тела создаёт дополнительную нагрузку на оперированный сустав, замедляет заживление ран и костей, увеличивает риск инфекций, тромбоэмболических осложнений и технических трудностей во время самой операции. Рекомендуется снижение веса до операции, что может значительно улучшить её исход.
• Активное курение. Никотин и другие токсичные вещества в табачном дыме значительно ухудшают микроциркуляцию крови, замедляют сращение костей (остеоинтеграцию) и увеличивают риск послеоперационных инфекций и других осложнений. Пациентам настоятельно рекомендуется прекратить курение за несколько недель или месяцев до операции для улучшения условий заживления.
• Неконтролируемый сахарный диабет. Высокий уровень глюкозы в крови ухудшает иммунитет, замедляет заживление ран и костей, повышает риск инфекционных осложнений и может способствовать развитию нейропатии. Операция может быть рассмотрена только после достижения стабильного контроля гликемии и консультации с эндокринологом.
• Умеренный остеопороз. В отличие от тяжёлой формы, умеренный остеопороз может быть скорректирован медикаментозно до операции. Хирург и остеолог должны оценить состояние костной ткани и разработать план медикаментозной подготовки, чтобы улучшить плотность кости и обеспечить надёжную фиксацию.
• Хронические воспалительные заболевания в стадии обострения. К ним относятся ревматоидный артрит, системная красная волчанка и другие аутоиммунные заболевания. Операция нежелательна во время обострения, но может быть проведена в стадии ремиссии после консультации с ревматологом и коррекции поддерживающей терапии.
• Психические расстройства. Тяжёлые психические заболевания могут влиять на способность пациента адекватно воспринимать информацию, давать информированное согласие, соблюдать рекомендации в послеоперационном периоде и активно участвовать в реабилитации. В таких случаях требуется оценка психиатром.
• Выраженные сосудистые нарушения нижних конечностей. Недостаточный кровоток в конечности, где планируется остеотомия, может существенно ухудшить заживление кости и мягких тканей, повышая риск некроза и инфекционных осложнений. Требуется консультация сосудистого хирурга и оценка возможности коррекции кровоснабжения.

Почему эти ограничения важны для успешного исхода корригирующей остеотомии

Каждое из перечисленных противопоказаний не является простым формальным запретом, а обосновано глубокими медицинскими причинами, которые напрямую влияют на безопасность пациента и эффективность хирургического лечения. Игнорирование этих факторов может не только свести на нет все усилия, но и значительно ухудшить состояние здоровья человека. Понимание этих причин помогает принять обоснованное решение и избежать серьёзных последствий.

Рассмотрим, почему игнорирование противопоказаний может быть опасно для пациента и результата корригирующей остеотомии:

Каждый из этих факторов может значительно ухудшить результат корригирующей остеотомии, превратить потенциально успешное вмешательство в источник новых проблем для пациента. Именно поэтому врачи так тщательно подходят к предоперационной оценке, стремясь минимизировать любые риски.

Что делать, если у вас есть противопоказания к корригирующей остеотомии

Обнаружение противопоказаний к корригирующей остеотомии не означает, что нет путей решения вашей проблемы. Важно понимать, что современная медицина предлагает широкий спектр возможностей, и всегда есть альтернативные подходы к лечению. Путь к решению начинается с открытого диалога с врачом и активного участия в процессе принятия решений относительно вашего здоровья.

Если вам сообщили о наличии противопоказаний к корригирующей остеотомии, рекомендуется следующий план действий:

• Повторная консультация с ортопедом-травматологом. Подробно обсудите с вашим лечащим врачом, почему именно у вас возникли противопоказания, являются ли они абсолютными или относительными. Уточните, есть ли хоть малейшая возможность их коррекции или уменьшения.
• Консультации со смежными специалистами. При наличии сопутствующих заболеваний (например, проблемы с сердцем, лёгкими, диабет) обязательно пройдите обследование и получите заключение от кардиолога, эндокринолога, пульмонолога или ревматолога. Возможно, их рекомендации позволят улучшить ваше состояние и перевести относительные противопоказания в категорию допустимых рисков для корригирующей остеотомии.
• Коррекция модифицируемых факторов риска. Если у вас выявлены относительные противопоказания, такие как избыточный вес, активное курение или неконтролируемый сахарный диабет, приложите все усилия для их устранения или компенсации. Снижение веса, полный отказ от курения и стабилизация уровня глюкозы могут существенно повысить шансы на успешное проведение остеотомии и улучшить её исход, если она всё же будет рекомендована.
• Рассмотрение альтернативных методов лечения. Если корригирующая остеотомия вам не подходит, не отчаивайтесь. Существуют другие подходы, которые могут облегчить ваше состояние и улучшить качество жизни. К ним могут относиться:
  • Консервативная терапия. Это включает физиотерапевтические процедуры, регулярные занятия лечебной физкультурой (ЛФК), медикаментозное лечение для купирования боли и воспаления, использование ортезов для стабилизации сустава.
  • Эндопротезирование сустава. В случаях, когда суставные поверхности разрушены необратимо, а функциональные ограничения значительны, замена сустава искусственным протезом часто является наиболее эффективным и радикальным решением.
  • Другие виды хирургических вмешательств. В зависимости от конкретной ситуации могут быть рассмотрены различные артроскопические операции или другие корректирующие процедуры, если они применимы и целесообразны.
• Психологическая поддержка. Осознание наличия ограничений и невозможности проведения желаемой операции может вызвать разочарование или тревогу. Не стесняйтесь обратиться за поддержкой к психологу, который поможет справиться с эмоциями, адаптироваться к ситуации и настроиться на поиск оптимального для вас решения.

Вопросы, которые следует задать врачу при обсуждении корригирующей остеотомии

Активное участие в диалоге с вашим лечащим врачом — это залог осознанного выбора и успешного лечения. Подготовьте список вопросов, чтобы ничего не упустить и получить полную картину вашего состояния и возможных путей решения. Это поможет вам лучше понять, почему корригирующая остеотомия может быть не рекомендована именно вам, и какие существуют альтернативы, а также снять часть тревоги, связанной с неопределённостью.

Рекомендуется задать вашему врачу следующие вопросы:

• Какие конкретно противопоказания были выявлены в моём случае? Они являются абсолютными или относительными?
• Каковы точные риски, связанные с моим состоянием здоровья, если я всё же пройду остеотомию?
• Могу ли я что-то сделать для устранения или уменьшения этих противопоказаний (например, снизить вес, бросить курить, стабилизировать уровень сахара в крови, пройти дополнительное лечение)?
• Какие специалисты должны меня дополнительно обследовать или проконсультировать перед принятием окончательного решения об операции?
• Какие альтернативные методы лечения вы можете предложить, если корригирующая остеотомия мне не подходит?
• Каковы преимущества и недостатки каждого из предложенных альтернативных методов лечения в моём конкретном случае?
• Насколько эффективна будет реабилитация и как долго она продлится при выборе альтернативного лечения?
• Каков долгосрочный прогноз для моего сустава и общего состояния здоровья при выборе другого метода лечения?

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология и ортопедия. Учебник. — 5-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 576 с.
2. Клинические рекомендации. Остеоартрит. Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
3. S. Terry Canale, James H. Beaty. Campbell's Operative Orthopaedics. — 14-е издание. — Elsevier, 2021.
4. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Клинические рекомендации: Лечение остеоартрита коленного сустава. — 3-е издание. — 2021.