Выбор трансплантата для пластики ПКС: плюсы и минусы разных вариантов

Разрыв передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава — это серьезная травма, которая часто требует хирургического вмешательства для восстановления стабильности и возвращения к полноценной физической активности. Одним из ключевых этапов подготовки к операции по реконструкции передней крестообразной связки является выбор трансплантата — материала, который заменит поврежденную связку. Это решение принимается совместно пациентом и хирургом-ортопедом, учитывая множество индивидуальных факторов, таких как возраст, уровень активности, сопутствующие травмы и личные предпочтения. Понимание преимуществ и недостатков различных видов трансплантатов поможет вам подойти к этому выбору осознанно и уверенно.

Почему выбор трансплантата для реконструкции ПКС так важен

Выбор подходящего трансплантата оказывает прямое влияние на успех всей операции по реконструкции передней крестообразной связки, а также на скорость и качество последующей реабилитации. От используемого материала зависят такие аспекты, как изначальная прочность новой связки, риски повторной травмы, болевые ощущения после операции, а также ограничения в донорской области, если используется собственный материал. Правильный выбор позволяет минимизировать возможные осложнения и достичь оптимального функционального результата, возвращая колену стабильность и способность выдерживать привычные нагрузки. Это критически важно для восстановления полного диапазона движений и возможности заниматься спортом или повседневной деятельностью без боли и неуверенности в суставе.

Аутотрансплантаты: использование собственных тканей

Аутотрансплантаты — это материалы, взятые из собственного тела пациента. Этот подход является "золотым стандартом" в реконструкции передней крестообразной связки, поскольку полностью исключает риск передачи инфекций и отторжения. Использование собственных тканей обеспечивает биологическую совместимость и потенциально более надежное заживление. Существует несколько основных типов аутотрансплантатов, каждый из которых имеет свои уникальные характеристики, преимущества и недостатки.

Трансплантат из собственной связки надколенника (Bone-Patellar Tendon-Bone, BPTB)

Этот трансплантат включает в себя центральную часть связки надколенника, а также небольшие костные блоки с надколенника и большеберцовой кости. Эти костные блоки играют ключевую роль, обеспечивая крепкое и быстрое сращение трансплантата с костью в туннелях, созданных в бедренной и большеберцовой костях. Такая костно-костная фиксация считается одной из самых прочных и надежных.

Плюсы связки надколенника:

• Надежная фиксация и быстрое сращение: Костные блоки обеспечивают прочное и быстрое сращение трансплантата с костью, что значительно ускоряет начальные этапы заживления и интеграции.
• Высокая изначальная прочность: Трансплантат из связки надколенника отличается высокой прочностью, которая очень близка к прочности нативной, здоровой передней крестообразной связки.
• Долговременные результаты: Многолетние исследования и клинический опыт подтверждают отличные долгосрочные результаты и низкий процент повторных разрывов, что особенно важно для высокоактивных пациентов и спортсменов.

Минусы связки надколенника:

• Донорский болевой синдром: Наиболее частая жалоба пациентов — это боль в передней части колена (так называемый передний болевой синдром) в области забора трансплантата, которая может усиливаться при стоянии на коленях, беге или подъеме по лестнице.
• Ослабление разгибательного аппарата: Забор части связки надколенника может незначительно, но временно ослабить разгибательный аппарат коленного сустава, что требует особого внимания в реабилитации.
• Риск тендинопатии и перелома надколенника: В редких случаях возможно развитие тендинопатии надколенника (воспаления или дегенерации оставшейся части связки) или даже перелома надколенника, хотя последнее крайне редко.
• Косметический дефект: В области забора материала остается заметный шрам, что для некоторых пациентов может быть нежелательным.

Трансплантат из сухожилий подколенных мышц: полусухожильной и тонкой мышц (Semitendinosus and Gracilis, STG)

Для этого типа трансплантата используются сухожилия двух мышц задней поверхности бедра — полусухожильной и тонкой. Эти сухожилия забираются через небольшой разрез. Чаще всего их переплетают в несколько слоев (обычно в четыре), формируя мощный и объемный трансплантат, который затем используется для реконструкции передней крестообразной связки.

Плюсы сухожилий подколенных мышц:

• Меньшая боль в донорской области: Пациенты, как правило, реже испытывают сильную боль в передней части колена после операции по сравнению с трансплантатом из связки надколенника, что является значительным преимуществом.
• Малый косметический дефект: Разрез для забора сухожилий обычно меньше и менее заметен, располагаясь в неприметной области.
• Сохранение функции разгибателя: Отсутствует прямое вмешательство в разгибательный аппарат колена, что позволяет избежать специфических осложнений, связанных с надколенником.

Минусы сухожилий подколенных мышц:

• Замедленное сращение: Поскольку трансплантат состоит из мягких тканей (сухожилий), а не костных блоков, его сращение с костью в туннелях происходит медленнее, чем у костно-связочного трансплантата, что может влиять на сроки полной нагрузки.
• Риск слабости мышц-сгибателей: Некоторое снижение силы мышц-сгибателей бедра возможно, однако в большинстве случаев оно компенсируется соседними мышцами и редко влияет на общую функцию бедра в долгосрочной перспективе.
• Риск повреждения нерва: В редких случаях существует риск повреждения подкожного нерва во время забора сухожилий, что может привести к онемению или дискомфорту в области голени.
• Сложность фиксации: Требует более сложной и разнообразной техники фиксации в костных туннелях, чтобы обеспечить стабильность до полного сращения.

Трансплантат из сухожилия четырехглавой мышцы бедра (Quadriceps Tendon, QT)

Этот тип аутотрансплантата становится все более популярным в современной ортопедии. Он включает в себя часть сухожилия четырехглавой мышцы, которое прикрепляется к верхнему краю надколенника. Трансплантат может быть взят как с небольшим костным блоком надколенника (костно-сухожильный вариант), так и без него (чисто сухожильный вариант), что предоставляет хирургу дополнительную гибкость.

Плюсы сухожилия четырехглавой мышцы:

• Большой объем и высокая прочность: Позволяет получить объемный и очень прочный трансплантат, прочность которого сравнима или даже превосходит прочность связки надколенника и естественной передней крестообразной связки.
• Меньше боли при стоянии на коленях: Донорская зона менее подвержена болевому синдрому при нагрузке на колено, особенно при стоянии на коленях, по сравнению с трансплантатом из связки надколенника.
• Универсальность: Подходит для большинства пациентов, включая тех, у кого уже были травмы связки надколенника или сухожилий подколенных мышц, что делает его отличным выбором для ревизионных операций или в случаях, когда другие аутотрансплантаты недоступны.

Минусы сухожилия четырехглавой мышцы:

• Передняя боль в колене: Хотя и реже, чем при использовании связки надколенника, может возникать боль в передней части колена, особенно в области надколенника, где было взято сухожилие.
• Ослабление четырехглавой мышцы: Возможно временное или незначительное постоянное снижение силы четырехглавой мышцы, что требует целенаправленной реабилитации для восстановления.
• Техническая сложность: Забор трансплантата может быть несколько сложнее и требует более высокой квалификации хирурга по сравнению с другими аутотрансплантатами.

Аллотрансплантаты: донорские ткани

Аллотрансплантаты — это ткани, полученные от доноров-людей, которые проходят тщательную обработку и стерилизацию в специализированных тканевых банках, чтобы минимизировать риски. Чаще всего используются сухожилия ахилла, задние большеберцовые сухожилия или сухожилия подколенных мышц. Использование аллотрансплантатов является альтернативой аутотрансплантатам, когда забор собственных тканей нежелателен или невозможен.

Плюсы аллотрансплантатов:

• Отсутствие донорской боли и повреждений: Главное и наиболее очевидное преимущество — полное отсутствие боли, слабости или повреждения в донорской области у самого пациента, так как его собственные ткани не затрагиваются.
• Меньшее время операции: Сокращается общее время хирургического вмешательства, поскольку нет необходимости в дополнительном этапе забора материала у пациента.
• Меньший косметический дефект: Разрезы на коже обычно небольшие и связаны только с установкой трансплантата, без дополнительных разрезов для забора.
• Доступность и гибкость: В некоторых случаях может быть единственным рациональным вариантом, например, при ревизионных операциях (повторных пластиках ПКС), когда собственные ткани уже были использованы, или если у пациента недостаточно собственных тканей для формирования адекватного аутотрансплантата.

Минусы аллотрансплантатов:

• Риск передачи инфекций: Несмотря на строжайшие протоколы скрининга доноров и многоступенчатую обработку тканей, крайне низкий, но все же существует теоретический риск передачи вирусов (например, ВИЧ, гепатит) или бактерий.
• Замедленная интеграция и ремоделирование: Донорские ткани интегрируются в организм пациента медленнее, чем собственные, и процесс их ремоделирования (перестройки в живую связку) может занимать больше времени, что может влиять на сроки реабилитации и окончательную прочность.
• Возможный более высокий риск повторного разрыва: Некоторые исследования показывают, что у молодых, высокоактивных пациентов аллотрансплантаты могут иметь несколько более высокий риск повторного разрыва по сравнению с аутотрансплантатами. Это связано с их более медленным биологическим ремоделированием.
• Иммунная реакция: Хотя и очень редко, но может возникнуть слабая иммунная реакция на донорскую ткань, которая обычно не приводит к отторжению, но может повлиять на процесс заживления.

Факторы, влияющие на выбор трансплантата

Выбор оптимального трансплантата для пластики передней крестообразной связки — это индивидуальное решение, которое принимается врачом и пациентом на основе комплексной оценки состояния здоровья, образа жизни и личных предпочтений. Не существует "лучшего" трансплантата для всех, есть только наиболее подходящий вариант в конкретной клинической ситуации.

Рассмотрим ключевые факторы, которые оказывают влияние на этот важный процесс:

• Возраст пациента: У молодых пациентов, особенно тех, кто активно занимается спортом, обычно предпочтение отдается аутотрансплантатам (чаще всего связке надколенника или сухожилию четырехглавой мышцы) из-за их доказанной высокой прочности и низкой вероятности повторного разрыва. У пожилых пациентов или тех, кто ведет менее активный образ жизни, аллотрансплантаты могут быть рассмотрены как хороший вариант из-за отсутствия донорской боли и потенциально более быстрого восстановления после операции.
• Уровень физической активности и спорта: Для профессиональных спортсменов или людей, занимающихся видами спорта с высокой нагрузкой на колено (такими как футбол, баскетбол, горные лыжи), часто выбирают аутотрансплантаты, которые обеспечивают максимальную прочность и стабильность, необходимые для возвращения к высокому уровню активности.
• Сопутствующие травмы: Если у пациента есть повреждения других структур колена (например, менисков, хряща или других связок), это может повлиять на выбор трансплантата. Например, при наличии хронического тендинита надколенника, связка надколенника может быть не лучшим выбором из-за риска обострения боли в донорской области.
• Предыдущие операции на колене: Если пациент уже перенес операции на колене, особенно если затрагивались сухожилия или связки, это может значительно ограничить выбор аутотрансплантата, делая аллотрансплантат более предпочтительным или единственным вариантом.
• Предпочтения хирурга и его опыт: Опыт хирурга с определенным типом трансплантата и техникой его фиксации играет значительную роль. Важно выбрать специалиста, который уверенно работает с выбранным материалом и имеет хорошие результаты.
• Предпочтения пациента: После подробного информирования о плюсах и минусах каждого варианта, мнение пациента также учитывается. Некоторые люди могут быть категорически против использования донорских тканей по личным убеждениям или опасаться донорской боли и ее влияния на качество жизни.
• Доступность трансплантата: В редких случаях доступность определенного типа аллотрансплантата или особенности подготовки аутотрансплантата могут повлиять на окончательное решение.

Сравнение ключевых характеристик трансплантатов для пластики передней крестообразной связки

Чтобы упростить понимание различий между основными типами трансплантатов, предлагаем ознакомиться со сравнительной таблицей. В ней представлены ключевые характеристики, которые помогут вам сформировать представление о каждом варианте.

Принятие информированного решения о трансплантате для передней крестообразной связки

Окончательное решение о выборе трансплантата для пластики передней крестообразной связки должно быть принято в тесном сотрудничестве с вашим хирургом. Важно задавать вопросы, выражать свои опасения и убедиться, что вы полностью понимаете все потенциальные риски и преимущества каждого варианта, исходя из вашей конкретной ситуации, особенностей травмы и ожиданий от восстановления. Хирург, основываясь на своем опыте, результатах обследования и особенностях вашей травмы, предложит наиболее рациональный вариант. Ваша задача — быть активным участником этого диалога, чтобы принять максимально информированное решение, которое будет способствовать вашему успешному возвращению к активной жизни.

Список литературы

1. Руководство по травматологии и ортопедии: в 3 т. / Под ред. В.М. Шаповалова, А.И. Воробьева, Н.А. Шестернина. – СПб.: ЭЛБИ-СПб, 2005. – Т. 2. – 768 с.
2. Клинические рекомендации "Разрыв передней крестообразной связки" (код по МКБ 10 S83.5) / Общероссийская общественная организация Ассоциация травматологов-ортопедов России. – 2021.
3. Noyes F.R., Barber S.D., Mangine R.E. Bone-patellar ligament-bone and fascia lata allografts for reconstruction of the anterior cruciate ligament. Clinical results. J Bone Joint Surg Am. 1990;72(8):1125-1136.
4. Fu F.H., van Eck C.F., Tashman S., Irrgang J.J., Anderson J.L. Anatomic anterior cruciate ligament reconstruction: a scientific update. J Bone Joint Surg Am. 2008;90(Suppl 4):2-16.
5. Frank C.B., Jackson D.W. The science of reconstruction of the anterior cruciate ligament. J Bone Joint Surg Am. 1997;79(10):1556-1576.