Химическая и радионуклидная синовэктомия: безоперационные методы лечения

Когда речь идет о хронических заболеваниях суставов, таких как ревматоидный артрит или другие виды артропатий, поражение синовиальной оболочки сустава часто становится причиной постоянной боли, отека и ограничения движений. В таких случаях врачи могут рассмотреть различные методы лечения, включая синовэктомию — удаление или разрушение патологически измененной синовиальной оболочки. Помимо хирургического вмешательства, существуют менее инвазивные подходы: химическая синовэктомия и радионуклидная синовэктомия. Эти методы позволяют справиться с воспалением и восстановить функцию сустава без открытой операции, предлагая надежду на улучшение качества жизни многим пациентам.

Что такое химическая синовэктомия и радионуклидная синовэктомия

Химическая синовэктомия (ХС) и радионуклидная синовэктомия (РНС) — это процедуры, направленные на подавление избыточного роста и воспаления синовиальной оболочки сустава без хирургического вмешательства. Основная цель обеих методик — устранить патологически измененные ткани синовии, которые вызывают боль, отек и разрушение сустава. Эти безоперационные методы отличаются тем, какое активное вещество вводится в сустав.

При химической синовэктомии в полость сустава вводится специальное химическое вещество, которое оказывает склерозирующее или цитотоксическое действие на синовиальную оболочку. Оно вызывает контролируемое повреждение воспаленных клеток синовии, их последующее отмирание и замещение менее активной фиброзной тканью. Такой подход позволяет уменьшить воспалительный процесс и предотвратить дальнейшее разрушение суставного хряща.

Радионуклидная синовэктомия, или радиосиновэктомия, в свою очередь, предполагает внутрисуставное введение радиофармацевтического препарата. Этот препарат содержит бета-излучающие радионуклиды, которые избирательно поглощаются клетками синовиальной оболочки. Локальное облучение приводит к разрушению воспаленных и гипертрофированных клеток синовии, уменьшая воспаление и отек. Радионуклидная синовэктомия считается одним из наиболее эффективных безоперационных методов лечения хронического синовита при различных ревматических заболеваниях.

Кому показаны безоперационные методы синовэктомии

Выбор в пользу химической синовэктомии (ХС) или радионуклидной синовэктомии (РНС) обычно рассматривается после того, как консервативное лечение, такое как медикаментозная терапия и физиотерапия, не принесло желаемого результата. Эти методы подходят пациентам с хроническим воспалением синовиальной оболочки сустава, которое сопровождается болью, отеком и ограничением движений. Основные показания включают:

• Хронический синовит: Длительное воспаление синовиальной оболочки, не поддающееся другим видам лечения.
• Ревматоидный артрит: При поражении одного или нескольких суставов, когда системная терапия не полностью контролирует местное воспаление.
• Псориатический артрит: В случае стойкого синовита, особенно при поражении крупных суставов.
• Гемофилическая артропатия: У пациентов с нарушениями свертываемости крови, когда хирургическое вмешательство связано с высоким риском кровотечений.
• Пигментный виллонодулярный синовит: Локализованные формы этого заболевания, вызывающие разрастание синовиальной оболочки.
• Другие артриты: Такие как реактивный артрит, анкилозирующий спондилит, если есть стойкий синовит периферических суставов.
• Рецидивы после хирургической синовэктомии: В некоторых случаях эти методы могут быть использованы для лечения повторного воспаления после открытой операции.

Важно отметить, что решение о проведении химической или радионуклидной синовэктомии принимается индивидуально после тщательной диагностики и консультации с ревматологом или ортопедом. Обязательно учитывается размер пораженного сустава, степень воспаления, общее состояние здоровья пациента и наличие сопутствующих заболеваний.

Как проводится химическая и радионуклидная синовэктомия

Обе процедуры, как химическая синовэктомия (ХС), так и радионуклидная синовэктомия (РНС), выполняются в условиях медицинского учреждения, часто амбулаторно, и имеют схожие этапы подготовки и проведения. Процедура проводится под строгим контролем, чтобы минимизировать риски и обеспечить максимальную эффективность.

Этапы проведения химической синовэктомии

1. Подготовка: Перед процедурой врач проводит осмотр, оценивает состояние сустава, исключает противопоказания. Могут быть назначены анализы крови и визуализационные исследования (УЗИ или МРТ) для подтверждения диагноза и оценки степени воспаления.
2. Анестезия: Для обеспечения комфорта пациента и уменьшения возможных болевых ощущений обычно применяется местная анестезия.
3. Пункция сустава: Врач стерильно обрабатывает кожу над пораженным суставом. Затем под контролем ультразвука или рентгена (для точности введения) тонкой иглой выполняется пункция суставной полости.
4. Аспирация синовиальной жидкости: При наличии избыточной синовиальной жидкости (выпота) ее удаляют. Это помогает уменьшить давление в суставе и улучшить контакт вводимого препарата с синовиальной оболочкой.
5. Введение химического препарата: В очищенную полость сустава вводится выбранное химическое вещество. Чаще всего используются такие препараты, как производные тетрациклина, рицинолеат натрия или осмоиды. После введения может быть рекомендовано несколько движений в суставе для равномерного распределения препарата.
6. После процедуры: Сустав иммобилизуется на несколько часов или дней с помощью повязки или ортеза. Это необходимо для того, чтобы препарат оставался в суставной полости и оказывал максимальное терапевтическое действие на синовиальную оболочку.

Этапы проведения радионуклидной синовэктомии

1. Подготовка: Аналогично химической синовэктомии, проводится тщательное обследование для исключения противопоказаний, таких как беременность или кормление грудью, а также острые инфекционные процессы.
2. Анестезия: Применяется местная анестезия для комфортного проведения манипуляции.
3. Пункция сустава: Стерильная обработка кожи и пункция сустава тонкой иглой, часто под контролем УЗИ.
4. Аспирация синовиальной жидкости: Удаление избыточной жидкости из сустава.
5. Введение радиофармацевтического препарата: В полость сустава вводится препарат, содержащий радионуклиды (например, коллоид иттрия-90 для крупных суставов, рения-186 для средних, эрбия-169 для мелких). Выбор радионуклида зависит от размера сустава.
6. После процедуры: Сустав немедленно иммобилизуется на срок от 48 часов до 7 дней (в зависимости от протокола и используемого радионуклида). Это предотвращает вымывание радиоактивного вещества из суставной полости и обеспечивает его максимальную концентрацию в синовиальной оболочке. Пациенту дают рекомендации по ограничению физической активности и соблюдению мер радиационной безопасности, хотя риски для окружающих минимальны из-за короткого пробега бета-частиц.

После обеих процедур пациенту могут быть назначены обезболивающие и противовоспалительные средства для купирования возможного дискомфорта. Регулярные контрольные осмотры помогают оценить эффективность лечения и при необходимости скорректировать дальнейшую терапию. Важно строго следовать всем рекомендациям врача, чтобы обеспечить наилучший результат.

Препараты для химической и радионуклидной синовэктомии

Выбор конкретного препарата для химической синовэктомии (ХС) или радионуклидной синовэктомии (РНС) зависит от множества факторов, включая размер пораженного сустава, характер воспалительного процесса, сопутствующие заболевания пациента и предыдущий опыт лечения. Каждый препарат имеет свой механизм действия и профиль безопасности.

Препараты для химической синовэктомии

При химической синовэктомии используются вещества, которые вызывают асептическое воспаление и склерозирование синовиальной оболочки. Список наиболее распространенных препаратов включает:

• Осмоиды (например, тетрациклин, рицинолеат натрия, этаноламин): Эти вещества обладают склерозирующим действием, вызывая уплотнение и сокращение разросшейся синовиальной ткани. Они могут использоваться для лечения хронического синовита, особенно при наличии выпота.
• Цитостатики (например, тиотепа, метотрексат): Некоторые цитостатические препараты, используемые в онкологии, в низких дозах могут применяться для подавления пролиферации (разрастания) синовиальных клеток. Однако их применение ограничено из-за потенциальных системных побочных эффектов.
• Кортикостероиды (например, триамцинолон гексацетонид): В некоторых протоколах химической синовэктомии кортикостероиды могут быть добавлены к основным склерозирующим агентам или использоваться самостоятельно для мощного противовоспалительного эффекта, хотя их основная роль в ХС связана скорее с купированием воспаления, а не с прямым разрушением синовии.

Радиофармацевтические препараты для радионуклидной синовэктомии

При радионуклидной синовэктомии используются радиоактивные изотопы, испускающие бета-частицы. Эти частицы имеют ограниченный пробег в тканях, что позволяет обеспечить локальное воздействие на синовиальную оболочку с минимальным риском для окружающих здоровых тканей. Выбор изотопа определяется размером сустава:

Таблица: Выбор радионуклидов для РНС в зависимости от размера сустава

Все эти препараты вводятся в виде коллоидных растворов, что обеспечивает их удержание в суставной полости и избирательное воздействие на синовиальную ткань. Тщательный выбор препарата и строгое соблюдение методики введения являются ключевыми для достижения терапевтического эффекта и минимизации рисков.

Возможные побочные эффекты и риски

Как и любая медицинская процедура, химическая синовэктомия (ХС) и радионуклидная синовэктомия (РНС) сопряжены с определенными рисками и возможными побочными эффектами, которые важно учитывать при принятии решения о лечении. Однако большинство из них носят временный характер и хорошо поддаются купированию.

Побочные эффекты химической синовэктомии

• Боль и отек в суставе: Это наиболее частые реакции, возникающие в первые дни после процедуры. Они связаны с асептическим воспалением, вызванным введенным химическим веществом. Обычно эти симптомы купируются противовоспалительными и обезболивающими препаратами.
• Аллергические реакции: В редких случаях может развиться аллергия на вводимый препарат. Поэтому перед процедурой врач всегда уточняет анамнез на предмет аллергии.
• Инфекционные осложнения: Несмотря на строгое соблюдение асептики, существует минимальный риск инфицирования сустава (септический артрит), как и при любой внутрисуставной инъекции.
• Повреждение суставных структур: Крайне редко возможно повреждение хряща, связок или капсулы сустава из-за прямого воздействия химического агента, особенно при неправильном введении или выборе слишком высокой концентрации.

Побочные эффекты радионуклидной синовэктомии

• Пост-инъекционный синовит: Усиление боли и отека в суставе в течение нескольких дней или недель после процедуры, связанное с реакцией на облучение. Это нормальная реакция, которая обычно проходит самостоятельно или при симптоматической терапии.
• Локальные кожные реакции: Редко могут возникать покраснение или раздражение кожи в месте инъекции.
• Повреждение окружающих тканей: Несмотря на локальное действие бета-излучения, при нарушении методики введения (например, попадание препарата вне суставной полости) возможно повреждение близлежащих тканей, таких как нервы, сосуды или кожа.
• Радиационный некроз: В очень редких случаях, при повторных процедурах или слишком высоких дозах, может развиться некроз тканей.
• Лимфаденопатия: В некоторых случаях наблюдается временное увеличение регионарных лимфатических узлов.

Для минимизации рисков крайне важно выбирать опытного специалиста, строго соблюдать протоколы проведения процедуры и все рекомендации по реабилитации после вмешательства. Своевременное обращение к врачу при появлении необычных или усиливающихся симптомов поможет предотвратить развитие серьезных осложнений.

Противопоказания к проведению безоперационной синовэктомии

Перед тем как назначить химическую синовэктомию (ХС) или радионуклидную синовэктомию (РНС), врач тщательно оценивает состояние пациента и наличие возможных противопоказаний. Соблюдение этих правил критически важно для безопасности и эффективности процедуры.

Общие противопоказания для обоих методов:

• Острый воспалительный процесс или инфекция в суставе: Проведение процедуры на фоне острого артрита или септического артрита может ухудшить состояние и распространить инфекцию.
• Наличие инфекции кожи или мягких тканей в области планируемой инъекции: Риск занесения инфекции в сустав.
• Значительное повреждение суставного хряща или костные эрозии: При выраженных дегенеративных изменениях эффективность безоперационной синовэктомии будет низкой, и может потребоваться хирургическое лечение.
• Нестабильность сустава или его механическое блокирование: Эти состояния требуют иного подхода к лечению.
• Аллергическая реакция на компоненты препарата: Необходимо тщательно выяснить аллергологический анамнез.
• Беременность и период лактации: Особенно актуально для радионуклидной синовэктомии из-за риска воздействия радиации на плод или ребенка. Для химической синовэктомии также предпочтительно избегать.
• Детский возраст: Относительное противопоказание, требующее индивидуального подхода и тщательной оценки рисков и пользы.
• Выраженные нарушения свертываемости крови: Могут повысить риск кровотечения при пункции сустава.

Дополнительные противопоказания для радионуклидной синовэктомии:

• Выраженный остеопороз: Сниженная плотность костной ткани может влиять на распределение радионуклида.
• Значительное разрушение костных структур в области сустава: Риск нежелательного облучения и без того поврежденных тканей.
• Наличие крупных лимфатических узлов в непосредственной близости от сустава: Риск нежелательного облучения лимфатической системы.

Если у вас есть какое-либо из перечисленных состояний, обязательно сообщите об этом врачу. Возможно, будут подобраны другие, более подходящие методы лечения.

Реабилитация и ожидаемые результаты после процедуры

После проведения химической синовэктомии (ХС) или радионуклидной синовэктомии (РНС) начинается важный этап реабилитации, от которого во многом зависит конечный успех лечения. Правильное выполнение всех рекомендаций врача помогает закрепить эффект и ускорить восстановление функции сустава.

Реабилитационный период

Сразу после процедуры:

В течение первых 1-3 дней после синовэктомии (особенно радионуклидной синовэктомии) крайне важен покой и иммобилизация сустава. Это помогает удержать введенный препарат в суставной полости, предотвращая его распространение в окружающие ткани и обеспечивая максимально эффективное воздействие на синовиальную оболочку. Для иммобилизации могут использоваться эластичный бинт, ортез или шина. Длительность иммобилизации определяется врачом индивидуально, в зависимости от используемого препарата и размера сустава.

После снятия иммобилизации:

Постепенно начинается фаза восстановления подвижности. Важно начинать с легких, щадящих упражнений лечебной физкультуры (ЛФК), которые помогут восстановить диапазон движений и укрепить мышцы вокруг сустава, не перегружая его. Специалист по реабилитации или физиотерапевт разработает индивидуальную программу. Нагрузки следует увеличивать постепенно, избегая боли и дискомфорта. Также могут быть назначены физиотерапевтические процедуры (например, магнитотерапия, ультразвук) для уменьшения отека, улучшения кровообращения и ускорения заживления.

На протяжении всего восстановительного периода важно:

• Соблюдать режим покоя и активности: Избегать чрезмерных нагрузок на сустав, длительного стояния или ходьбы, поднятия тяжестей.
• Принимать назначенные препараты: Противовоспалительные и обезболивающие средства могут быть необходимы для купирования возможных реакций на процедуру.
• Регулярно посещать врача: Контрольные осмотры позволяют оценить динамику состояния сустава, скорректировать реабилитационную программу и своевременно выявить возможные осложнения.

Ожидаемые результаты

Полный эффект от химической синовэктомии или радионуклидной синовэктомии обычно проявляется не сразу, а постепенно в течение нескольких недель или даже месяцев. Улучшения могут включать:

• Уменьшение боли: Снижение хронического болевого синдрома, связанного с воспалением синовиальной оболочки.
• Снятие отека: Уменьшение или полное исчезновение выпота в суставе.
• Улучшение подвижности: Расширение диапазона движений в суставе, что способствует восстановлению его функции.
• Замедление разрушения сустава: Подавление воспалительного процесса замедляет прогрессирование деструктивных изменений в хряще и костной ткани.

Эффективность безоперационных методов синовэктомии, по данным различных исследований, составляет от 60% до 80% случаев, особенно при раннем начале лечения и правильном подборе препарата. В некоторых ситуациях может потребоваться повторная процедура, но решение об этом всегда принимается индивидуально, спустя несколько месяцев после первой манипуляции, после оценки ее результатов.

Преимущества и недостатки безоперационных методов

Выбор метода лечения хронического синовита — задача, требующая взвешенной оценки всех за и против. Химическая синовэктомия (ХС) и радионуклидная синовэктомия (РНС) предлагают ряд существенных преимуществ по сравнению с открытой хирургической синовэктомией, но также имеют свои ограничения.

Преимущества химической и радионуклидной синовэктомии

Безоперационные методы синовэктомии предоставляют ряд значимых плюсов:

• Минимальная инвазивность: Процедуры проводятся через инъекцию, что исключает необходимость в больших разрезах, общем наркозе и длительном пребывании в стационаре.
• Меньший риск осложнений: По сравнению с хирургическим вмешательством, риск кровотечений, инфекций и повреждения нервов или сосудов значительно ниже.
• Амбулаторное проведение: Многие пациенты могут вернуться домой в тот же день, что значительно удобнее и экономически выгоднее.
• Быстрое восстановление: Реабилитационный период, как правило, короче и менее болезненный, чем после открытой операции.
• Локальное воздействие: Препараты действуют непосредственно на воспаленную синовиальную оболочку, минимизируя системные побочные эффекты.
• Возможность повторного применения: При необходимости, процедуры можно повторить, если эффект от первой манипуляции был недостаточным или произошел рецидив.
• Применимость у ослабленных пациентов: Могут быть рекомендованы пациентам, которым противопоказано хирургическое вмешательство из-за сопутствующих заболеваний или высокого операционного риска.

Недостатки химической и радионуклидной синовэктомии

Несмотря на свои преимущества, эти методы имеют и ограничения:

• Меньшая радикальность: Безоперационные методы могут быть менее эффективными при очень выраженной пролиферации синовиальной оболочки или при наличии больших, сформировавшихся виллонодулярных разрастаний, которые могут быть удалены только хирургически.
• Риск рецидива: Воспаление синовии может рецидивировать со временем, требуя повторных процедур или перехода к другим методам лечения.
• Возможный дискомфорт: После процедуры может наблюдаться временная боль, отек и скованность в суставе.
• Ограничения по размеру сустава: Эффективность и безопасность радионуклидной синовэктомии зависят от правильного выбора изотопа для конкретного размера сустава.
• Необходимость строгой иммобилизации: Для радионуклидной синовэктомии требуется строгое соблюдение режима покоя в течение нескольких дней для предотвращения миграции радионуклида.
• Не подходят для всех форм синовита: Например, при наличии свободных тел в суставе, выраженных остеофитов или значительного разрушения хряща, эти методы будут неэффективны.

Взвешенная оценка всех этих факторов в сочетании с индивидуальными особенностями пациента позволяет врачу и пациенту выбрать наиболее подходящий и эффективный план лечения для достижения наилучших результатов.

Список литературы

1. Насонов Е.Л. Ревматология: национальное руководство. – 2-е изд., перераб. и доп. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. – 1184 с.
2. Ревматоидный артрит. Клинические рекомендации. Министерство здравоохранения Российской Федерации. 2021.
3. Ревматология. Национальное руководство. Под ред. Е.Л. Насонова, В.А. Насоновой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. – 720 с.
4. EULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs. 2019 update.
5. Заболотских А.А. Основы ревматологии. Учебное пособие. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. – 304 с.