Альтернативы экспандерной дермотензии в реконструктивной хирургии

Хотя экспандерная дермотензия является одним из ключевых методов в реконструктивной хирургии для получения избытка кожи, существуют ситуации, когда ее применение невозможно или нецелесообразно. В таких случаях на помощь приходят альтернативы экспандерной дермотензии — разнообразные хирургические методики, позволяющие закрыть дефект тканей, восстановить функцию и улучшить эстетический вид. Выбор конкретного способа зависит от множества факторов: размера и расположения дефекта, состояния окружающих тканей, общего здоровья пациента и опыта хирурга. Понимание сути этих методов позволяет составить полное представление о возможностях современной реконструктивной пластической хирургии.

Основная цель всех альтернативных техник — замещение поврежденных или отсутствующих тканей собственными тканями пациента (аутотрансплантация) или, в редких случаях, с использованием биоинженерных материалов. Каждый из подходов имеет свои уникальные преимущества, недостатки и область применения, что позволяет хирургу подобрать оптимальное решение для каждого конкретного клинического случая.

Когда необходимы альтернативные методы реконструкции

Несмотря на высокую эффективность тканевой экспансии, существуют четкие показания к рассмотрению других вариантов. Альтернативные методы выбирают, когда экспандерная дермотензия не может быть выполнена или ее результат будет неудовлетворительным. Это помогает избежать осложнений и сократить общее время лечения.

Основные причины для выбора альтернатив:

• Острые травмы. Экспандерная дермотензия — это многоэтапный процесс, требующий времени (несколько недель или месяцев) на растяжение кожи. При обширных ранах, ожогах или травматических дефектах, требующих немедленного закрытия, этот метод не подходит.
• Инфицированные раны. Установка инородного тела (экспандера) в инфицированную или потенциально загрязненную область сопряжена с высоким риском нагноения и отторжения имплантата.
• Состояние окружающих тканей. Если кожа вокруг дефекта сильно рубцово-изменена, имеет плохое кровоснабжение (например, после лучевой терапии), ее растяжение будет затруднено или невозможно.
• Отказ пациента от многоэтапного лечения. Процесс тканевой экспансии требует от пациента дисциплины, регулярных визитов к врачу для введения жидкости в экспандер и готовности к двум операциям (установка и удаление). Некоторые пациенты предпочитают одномоментное вмешательство.
• Локализация дефекта. В некоторых анатомических зонах установка экспандера технически сложна или может привести к значительному эстетическому и функциональному дискомфорту на период растяжения кожи.

Методы, основанные на перемещении местных тканей: кожные лоскуты

Пластика местными тканями является одним из наиболее распространенных и эффективных методов закрытия дефектов. Суть метода заключается в выкраивании лоскута кожи с подкожной клетчаткой в непосредственной близости от раны и его перемещении для закрытия дефекта. Ключевое преимущество — перемещаемый лоскут сохраняет собственное кровоснабжение, что обеспечивает его хорошую приживаемость. Кроме того, кожа из соседней области идеально совпадает по цвету, толщине и текстуре.

Существует множество видов местных лоскутов, которые классифицируются по типу кровоснабжения и способу перемещения. Основные из них:

• Случайные лоскуты. Это лоскуты, которые не имеют в своем составе магистрального питающего сосуда. Их кровоснабжение осуществляется за счет диффузной сети мелких сосудов (капилляров) в подкожно-жировой клетчатке. Их размер ограничен соотношением длины к ширине, чтобы избежать некроза (омертвения) кончика.
• Осевые лоскуты. Эти лоскуты формируются таким образом, чтобы в их основании находилась конкретная артерия и вена, которые обеспечивают надежное кровоснабжение по всей длине. Это позволяет выкраивать более крупные и сложные по форме лоскуты для закрытия обширных дефектов.

Пластика местными тканями — это элегантное решение для небольших и средних дефектов на лице, туловище и конечностях, позволяющее достичь превосходного эстетического результата с минимальным количеством дополнительных рубцов.

Свободная пересадка тканей: микрохирургическая аутотрансплантация

Свободная пересадка тканей — это вершина реконструктивной хирургии, позволяющая решать самые сложные задачи. Метод заключается в заборе тканевого комплекса (например, кожи, подкожной клетчатки, мышцы, кости) из одной части тела (донорской зоны) с его питающими артерией и веной, полном его отделении и переносе в область дефекта. На новом месте сосуды лоскута под операционным микроскопом сшиваются с сосудами в реципиентной зоне, восстанавливая кровоток. Эта сложнейшая техника называется микрохирургической аутотрансплантацией.

Этот подход незаменим при реконструкции обширных и глубоких дефектов, когда местные ткани отсутствуют или их невозможно использовать. Например, при восстановлении носа, молочной железы, обширных дефектов на ногах после травм или удаления опухолей. Донорскими зонами могут служить спина, живот, бедро, предплечье. Микрохирургическая аутотрансплантация позволяет за одну операцию перенести большой объем хорошо кровоснабжаемых тканей, восстановив не только покров, но и объем, и в некоторых случаях — функцию (например, при пересадке функционирующей мышцы).

Аутодермопластика, или свободная пересадка кожи

Аутодермопластика, или свободная пересадка кожи, — это метод, при котором с донорского участка (чаще всего это бедро, ягодица, спина) забирается только кожный трансплантат, без подкожной клетчатки и собственных крупных сосудов. Этот трансплантат укладывается на подготовленную раневую поверхность (гранулирующую рану) и его приживление происходит за счет прорастания в него капилляров из раневого ложа. Это фундаментальный метод, широко применяемый при лечении ожогов и обширных ран.

Выделяют два основных вида кожных трансплантатов:

• Расщепленный кожный трансплантат. С помощью специального инструмента (дерматома) срезается очень тонкий слой кожи, включающий эпидермис и часть дермы. Донорская рана заживает самостоятельно, как ссадина. Такие трансплантаты хорошо приживаются, ими можно закрывать огромные площади. Недостатком является склонность к усадке (контрактуре) и отличие по цвету и текстуре от окружающей кожи.
• Полнослойный кожный трансплантат. Забирается вся толща кожи (эпидермис и дерма). Донорская рана ушивается. Такие трансплантаты дают лучший эстетический результат, меньше сокращаются, но требуют идеальных условий для приживления и используются для закрытия небольших дефектов на функционально и эстетически значимых участках (лицо, кисти, суставы).

Современные биоинженерные технологии: искусственные эквиваленты кожи

Развитие биотехнологий привело к созданию материалов, способных временно или постоянно заменять утраченную кожу. Эти продукты, называемые биоинженерными кожными конструкциями или эквивалентами кожи, представляют собой матрикс (каркас) из коллагена или других биосовместимых материалов, иногда заселенный клетками кожи (фибробластами, кератиноцитами).

Такой матрикс помещается на рану и служит основой, на которую прорастают собственные клетки пациента и сосуды, формируя новую дерму. Впоследствии этот каркас либо рассасывается, либо покрывается тонким расщепленным аутотрансплантатом. Этот метод особенно ценен у пациентов с обширными ожогами, когда донорских ресурсов для аутодермопластики катастрофически не хватает. Хотя биоинженерные технологии еще не могут полностью заменить собственную кожу, они являются перспективным направлением, позволяющим спасать жизни и улучшать результаты лечения.

Сравнительный анализ методов: что выбрать

Выбор конкретной методики — это всегда взвешенное решение, основанное на комплексной оценке ситуации. Не существует универсально "лучшего" метода; есть наиболее подходящий для конкретного пациента и конкретного дефекта. Ниже представлена сводная таблица для наглядного сравнения основных альтернатив экспандерной дермотензии.

Ключевые факторы выбора метода реконструкции

Итоговое решение о выборе метода реконструкции принимается хирургом совместно с пациентом после тщательного обсуждения всех вариантов. Нельзя ориентироваться только на один критерий. Специалист оценивает совокупность факторов, чтобы предложить наиболее безопасный и эффективный план лечения.

Вот основные аспекты, которые учитываются при планировании операции:

• Характеристики дефекта: его размер, глубина, форма и точная локализация. Дефект на подвижном веке требует одного подхода, а на неподвижной спине — совсем другого.
• Качество окружающих тканей: наличие рубцов, состояние кровоснабжения, эластичность кожи.
• Общее состояние здоровья пациента: наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, болезни сосудов), возраст, вредные привычки (курение), которые могут повлиять на заживление.
• Требования к результату: для одних пациентов на первом месте стоит восстановление функции, для других — максимальная эстетика и незаметность рубцов.
• Опыт и возможности хирурга и клиники: выполнение сложных операций, таких как микрохирургическая аутотрансплантация, требует специальной подготовки хирурга и наличия соответствующего оборудования.

Таким образом, современная реконструктивная хирургия обладает широким арсеналом методик, являющихся альтернативой экспандерной дермотензии. Это позволяет персонализировать подход к лечению и добиваться оптимальных функциональных и эстетических результатов даже в самых сложных клинических ситуациях.

Список литературы

1. Миланов Н.О., Шилов Б.Л., Рыбченок В.В. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 792 с.
2. Белоусов А.Е. Пластическая, реконструктивная и эстетическая хирургия. — СПб.: Гиппократ, 1998. — 744 с.
3. Grabb and Smith's Plastic Surgery / ed. by Charles H. Thorne. — 8th ed. — Wolters Kluwer, 2019. — 960 p.
4. Адамян Р.Т. Избранные вопросы пластической хирургии. Том 1. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 352 с.
5. Крылов К.М., Крылов П.К. Руководство по лечению ран. — СПб.: СпецЛит, 2021. — 423 с.