Оценка риска перерождения перианальных кондилом в рак и роль онкогенных типов ВПЧ

Оценка риска перерождения кондилом в рак является ключевым этапом в ведении пациентов с этим диагнозом. Хотя подавляющее большинство перианальных кондилом представляют собой доброкачественные разрастания, их появление всегда связано с вирусом папилломы человека (ВПЧ). Некоторые штаммы этого вируса обладают онкогенным потенциалом, то есть способностью вызывать злокачественные изменения в клетках. Понимание роли онкогенных типов ВПЧ, факторов риска и тревожных симптомов позволяет своевременно принять меры и предотвратить развитие серьёзных осложнений, включая плоскоклеточный рак.

Что такое онкогенные типы ВПЧ и чем они опасны

Вирус папилломы человека — это общее название для большой группы вирусов, насчитывающей более 200 типов. Они классифицируются по степени онкогенного риска, то есть по их способности провоцировать развитие рака. По этому критерию все типы ВПЧ условно делят на две большие группы: низкого и высокого онкогенного риска.

• Типы ВПЧ низкого риска. К этой группе относятся в первую очередь типы 6 и 11. Именно они в 90% случаев являются причиной появления аногенитальных кондилом. Эти типы крайне редко приводят к злокачественному перерождению, поэтому связанные с ними новообразования считаются доброкачественными.
• Типы ВПЧ высокого риска (онкогенные). Наиболее изученными и опасными считаются типы 16, 18, 31, 33, 45, 52, 58 и другие. Эти штаммы вируса папилломы человека способны встраивать свою ДНК в геном клеток человека. Это нарушает нормальные процессы клеточного деления и контроля, запуская механизм злокачественной трансформации. Длительное присутствие онкогенного типа ВПЧ в организме может привести к развитию дисплазии — предракового состояния, которое со временем способно прогрессировать в инвазивный рак.

Основная опасность онкогенных типов вируса заключается в их скрытом действии. Инфекция может годами протекать бессимптомно, не вызывая видимых проявлений, но при этом постепенно приводя к опасным изменениям на клеточном уровне. Именно поэтому идентификация типа ВПЧ является важной частью диагностики и оценки прогноза.

Факторы, повышающие риск злокачественного перерождения кондилом

Само по себе инфицирование онкогенным типом вируса папилломы человека не означает неминуемого развития рака. Иммунная система большинства людей способна самостоятельно справиться с вирусом в течение 1–2 лет. Однако существует ряд факторов, которые ослабляют защитные силы организма и создают благоприятные условия для прогрессирования инфекции и злокачественной трансформации клеток. Понимание этих факторов помогает оценить индивидуальные риски для каждого пациента.

• Тип вируса папилломы человека. Это главный и определяющий фактор. Риск значительно возрастает при обнаружении ВПЧ типов 16 и 18, которые ответственны за большинство случаев ВПЧ-ассоциированного рака.
• Состояние иммунной системы. Любое состояние, подавляющее иммунитет (иммуносупрессия), резко увеличивает риск. К ним относятся ВИЧ-инфекция, приём препаратов после трансплантации органов, длительное лечение глюкокортикостероидами или цитостатиками. Ослабленный иммунитет не может эффективно контролировать репликацию вируса.
• Длительность персистенции ВПЧ. Чем дольше онкогенный тип вируса находится в организме, тем выше вероятность, что он успеет вызвать необратимые изменения в клетках. Хроническая, многолетняя инфекция является наиболее неблагоприятным прогностическим признаком.
• Курение. Табачный дым содержит канцерогены, которые ослабляют местный иммунитет слизистых оболочек и действуют как кофактор, то есть усиливают злокачественный потенциал вируса папилломы человека.
• Наличие других инфекций, передаваемых половым путём. Сопутствующие инфекции (хламидиоз, герпес) поддерживают хроническое воспаление в аногенитальной области, что может способствовать более агрессивному течению ВПЧ-инфекции.

Признаки, которые могут указывать на перерождение кондилом в рак

Регулярный самоосмотр и внимание к любым изменениям — важная часть контроля над заболеванием. Хотя окончательный диагноз может поставить только врач после проведения исследований, существуют настораживающие признаки, при появлении которых следует немедленно обратиться за медицинской помощью. Эти симптомы могут свидетельствовать о начале процесса злокачественной трансформации.

К таким «красным флагам» относятся:

• Быстрый рост. Увеличение размера существующих кондилом или появление новых за короткий промежуток времени.
• Изменение цвета. Потемнение образования, появление чёрных точек, неравномерная пигментация или, наоборот, появление белесых участков.
• Уплотнение. Если основание кондиломы или сама она на ощупь стали более плотными, твёрдыми, это может быть признаком инфильтративного роста.
• Кровоточивость. Появление крови при незначительном контакте (например, после гигиенических процедур или на белье), которое не наблюдалось ранее.
• Изъязвление. Образование на поверхности кондиломы ранок, язвочек или эрозий, которые не заживают.
• Появление боли, зуда или дискомфорта. Если ранее кондиломы не вызывали никаких ощущений, а теперь стали болезненными или зудящими.

Важно понимать, что наличие одного или нескольких из этих симптомов не является стопроцентным подтверждением рака. Однако они абсолютно точно требуют внепланового визита к врачу-проктологу для проведения тщательной диагностики и исключения онкологического процесса.

Связь между типами ВПЧ и риском рака: что показывают исследования

Научные данные чётко разграничивают роль различных типов вируса папилломы человека в развитии доброкачественных и злокачественных процессов. Хотя иногда возможно одновременное инфицирование несколькими типами ВПЧ, клинические проявления и прогноз будут зависеть от доминирующего штамма. Для лучшего понимания различий можно обобщить ключевые характеристики в виде таблицы.

Вот сравнительная таблица, иллюстрирующая разницу между группами вирусов:

Отдельно стоит упомянуть такие состояния, как боуэноидный папулёз и гигантская кондилома Бушке-Левенштейна. Боуэноидный папулёз — заболевание, ассоциированное с ВПЧ типа 16, которое гистологически выглядит как рак на месте (carcinoma in situ), но клинически часто протекает доброкачественно. Гигантская кондилома Бушке-Левенштейна, хоть и вызывается низкоонкогенными типами ВПЧ (6 и 11), склонна к агрессивному росту, разрушению окружающих тканей и в редких случаях может трансформироваться в плоскоклеточный рак.

Как проводится оценка онкогенного риска

Определение вероятности злокачественного перерождения кондилом — это комплексный процесс, который включает в себя несколько диагностических этапов. Цель обследования — не только подтвердить диагноз, но и выявить тип вируса папилломы человека, а также оценить состояние клеток в поражённой области. Стандартный диагностический алгоритм состоит из следующих шагов.

1. Клинический осмотр и аноскопия. Врач проводит визуальную оценку всех новообразований, их количества, размера, формы и локализации. С помощью аноскопа осматривается слизистая анального канала, чтобы исключить внутреннее расположение кондилом.
2. ВПЧ-типирование (ПЦР-диагностика). Это лабораторный анализ, который позволяет с высокой точностью определить наличие ДНК вируса и идентифицировать его конкретные типы. Для исследования берётся мазок или соскоб с поверхности кондилом и из анального канала. Результат этого анализа напрямую указывает на присутствие или отсутствие онкогенных штаммов.
3. Биопсия с гистологическим исследованием. Это «золотой стандарт» диагностики. Если кондилома имеет атипичный вид или есть подозрения на злокачественный процесс, врач берёт небольшой фрагмент ткани для изучения под микроскопом. Гистологическое исследование позволяет оценить клеточную структуру и выявить признаки дисплазии (предраковых изменений) или уже сформировавшегося рака. Биопсия является обязательной при гигантских кондиломах, рецидивирующих формах и при наличии у пациента иммунодефицита.

На основании совокупности этих данных врач делает вывод о степени онкогенного риска и разрабатывает дальнейшую тактику ведения пациента, которая может включать как динамическое наблюдение, так и выбор наиболее подходящего метода удаления новообразований.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Аногенитальные (венерические) бородавки / Российское общество дерматовенерологов и косметологов. — 2020.
2. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии: учебник. — М.: Медицинское информационное агентство, 2006. — 432 с.
3. Скрипкин Ю. К., Бутов Ю. С. Клиническая дерматовенерология: руководство для врачей: в 2 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2009.
4. Human papillomavirus (HPV) and cervical cancer / Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ). — Информационный бюллетень. — Январь 2024 г.
5. 2019 ASCCP Risk-Based Management Consensus Guidelines for Abnormal Cervical Cancer Screening Tests and Cancer Precursors // Journal of Lower Genital Tract Disease. — 2020. — Vol. 24, No. 2. — P. 102—131.
6. Schiller J. T., Day P. M., Kines C. A review of clinical trials of human papillomavirus prophylactic vaccines // Vaccine. — 2010. — Vol. 28, Suppl. 1. — P. A123—A138.