Альтернативы аноректальной манометрии: другие методы диагностики

Хотя аноректальная манометрия (АРМ) является золотым стандартом для оценки функции мышц тазового дна и сфинктеров, существуют и другие методы диагностики, которые служат важными альтернативами или дополнениями к этому исследованию. Выбор конкретного метода зависит от симптомов пациента, предварительного диагноза и задач, которые стоят перед врачом. Комплексный подход, сочетающий оценку как функции, так и анатомии аноректальной области, позволяет получить наиболее полную картину заболевания и разработать точную стратегию лечения.

Когда требуются другие методы исследования вместо или в дополнение к АРМ

Необходимость в альтернативных или дополнительных методах возникает в ситуациях, когда аноректальная манометрия не может дать исчерпывающей информации. АРМ идеально измеряет давление и координацию мышц, но не визуализирует анатомические структуры. Поэтому другие исследования назначаются для уточнения диагноза, особенно при подозрении на структурные изменения или для оценки самого процесса дефекации.

• Подозрение на анатомические дефекты. Если симптомы (например, ощущение неполного опорожнения, необходимость ручного пособия при дефекации) указывают на возможное ректоцеле (выпячивание стенки прямой кишки), инвагинацию или ректальный пролапс (выпадение прямой кишки), необходимы методы визуализации.
• Оценка динамики опорожнения. АРМ проводится в состоянии покоя и при волевых сокращениях, но не показывает, как именно происходит эвакуация каловых масс. Для этого нужна динамическая оценка.
• Травмы или операции в анамнезе. После родов с разрывами, операций на прямой кишке или при свищах важно оценить целостность сфинктерного аппарата, что лучше всего делает ультразвуковое исследование.
• Неврологические симптомы. При подозрении на повреждение нервов, иннервирующих мышцы тазового дна, может потребоваться оценка их электрической активности.

Дефекография: оценка процесса опорожнения кишечника

Дефекография — это рентгенологическое или магнитно-резонансное исследование, которое позволяет в реальном времени увидеть процесс опорожнения прямой кишки. Этот метод незаменим для диагностики нарушений, связанных со структурой и координацией тазовых органов во время дефекации.

Существует два основных вида дефекографии:

1. Рентгеновская дефекография. В прямую кишку вводится контрастное вещество пастообразной консистенции, имитирующее каловые массы. Затем пациент садится на специальный стул-туалет в рентгеновском кабинете и опорожняет кишечник, в то время как рентгенолог делает серию снимков. Это позволяет оценить изменение формы прямой кишки, выявить ректоцеле, энтероцеле (опущение петель тонкой кишки) и ректальный пролапс.
2. Магнитно-резонансная (МРТ) дефекография. Принцип тот же, но вместо рентгена используется МРТ-сканер. Этот метод не несет лучевой нагрузки и позволяет лучше визуализировать мягкие ткани, мышцы тазового дна и соседние органы (мочевой пузырь, матку). МРТ-дефекография считается более информативной для комплексной оценки тазового дна.

Многих пациентов беспокоит деликатность процедуры. Важно понимать, что исследование проводится в максимально комфортных и уединенных условиях, с уважением к личному пространству пациента. Цель дефекографии — выявить механические препятствия для нормального опорожнения, которые аноректальная манометрия не может показать.

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ): детальный взгляд на структуру сфинктера

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ), также известное как эндоанальное УЗИ, — это метод, который использует ультразвуковые волны для получения детального изображения стенок прямой кишки и анальных сфинктеров. Это ключевой метод для оценки их анатомической целостности.

В ходе процедуры в анальный канал на небольшую глубину вводится специальный ультразвуковой датчик. Исследование обычно хорошо переносится и не требует сложной подготовки. ТРУЗИ позволяет врачу с высокой точностью увидеть:

• Дефекты сфинктеров. Разрывы внутреннего или наружного сфинктера, часто возникающие после родов или травм, которые являются частой причиной недержания кала.
• Рубцовые изменения. Ткань сфинктера может быть замещена рубцовой тканью, что нарушает его функцию.
• Толщину и структуру мышц. Атрофия или гипертрофия сфинктеров также могут быть причиной симптомов.
• Новообразования и свищи. ТРУЗИ помогает в диагностике опухолей и параректальных свищей.

Таким образом, если аноректальная манометрия отвечает на вопрос «как работают мышцы», то ТРУЗИ отвечает на вопрос «как они устроены и нет ли в них повреждений».

Тест с изгнанием баллона: простая оценка эвакуаторной функции

Тест с изгнанием баллона — это простое и доступное функциональное исследование, которое помогает оценить способность пациента опорожнить прямую кишку. Хотя он менее детализирован, чем дефекография, его часто используют в качестве скринингового метода для диагностики диссинергической дефекации (нарушения координации мышц).

Процедура заключается в следующем: в прямую кишку вводится небольшой мягкий баллон, который затем наполняется определенным объемом воды или воздуха (около 50 мл). Пациенту предлагается в уединенной обстановке (в туалетной комнате) изгнать баллон, как при обычном акте дефекации. Врач фиксирует время, которое на это потребовалось. Если пациент не может изгнать баллон или это занимает слишком много времени (обычно более 1–2 минут), тест считается положительным и указывает на возможное нарушение эвакуаторной функции.

Электромиография (ЭМГ) мышц тазового дна: проверка нервной проводимости

Электромиография (ЭМГ) — это метод оценки электрической активности мышц. Применительно к проктологии ЭМГ мышц тазового дна и анального сфинктера позволяет оценить их иннервацию и функциональное состояние. Этот метод особенно важен при подозрении на неврологические причины недержания кала или запора.

ЭМГ может проводиться с помощью поверхностных электродов, которые наклеиваются на кожу в области промежности, или игольчатых электродов, которые вводятся непосредственно в мышцу. Исследование регистрирует электрическую активность мышц в покое, при сокращении и при натуживании. ЭМГ помогает выявить повреждение пудендального (срамного) нерва, а также диагностировать парадоксальное сокращение лобково-прямокишечной мышцы при дефекации — одно из проявлений диссинергии тазового дна.

Сравнительная таблица методов диагностики

Для наглядности представим ключевые особенности описанных методов в виде сравнительной таблицы, включив в нее и аноректальную манометрию для полноты картины.

Как выбрать подходящий метод диагностики

Выбор метода диагностики — это задача лечащего врача, который действует как детектив, собирая воедино все улики: ваши жалобы, историю болезни и данные осмотра. Не существует одного «лучшего» метода для всех. Часто для постановки точного диагноза требуется комбинация нескольких исследований.

Например, пациенту с недержанием кала после родов может быть назначено ТРУЗИ для исключения разрыва сфинктера и аноректальная манометрия для оценки его силы. А пациенту с хроническим запором и ощущением «препятствия» — дефекография для поиска ректоцеле и тест с изгнанием баллона для оценки эвакуации. Главное — не заниматься самодиагностикой, а довериться специалисту. Полное и всестороннее обследование — это залог правильного диагноза и, как следствие, эффективного лечения, которое вернет вам комфорт и качество жизни.

Список литературы

1. Ивашкин В. Т., Маев И. В., Шептулин А. А. и др. Клинические рекомендации Российской гастроэнтерологической ассоциации по диагностике и лечению взрослых пациентов с хроническим запором // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии. – 2020. – Т. 30, № 3. – С. 69–85.
2. Шелыгин Ю. А., Фоменко О. Ю., Титов А. Ю. и др. Клинические рекомендации по диагностике и лечению пациентов с недержанием кала // Колопроктология. – 2022. – Т. 21, № 2. – С. 8–28.
3. Воробьев Г. И. Основы колопроктологии. Учебник. – М.: Медицинское информационное агентство, 2006. – 432 с.
4. Rao SSC, Bharucha AE, Chiarioni G, et al. Anorectal Disorders. Gastroenterology. 2016;150(6):1430-1442.e4. (Rome IV criteria).
5. Wald A, Bharucha AE, Cosman BC, Whitehead WE. ACG clinical guideline: management of benign anorectal disorders. Am J Gastroenterol. 2014;109(8):1141-1157.
6. Tariq R, C. S. Anorectal Manometry. In: StatPearls. StatPearls Publishing, Treasure Island (FL); 2023.