Операция по выведению илеостомы: как проходит хирургическое вмешательство

Когда речь заходит о необходимости хирургического вмешательства, такого как формирование илеостомы, многие пациенты испытывают тревогу и беспокойство. Понимание того, как именно проходит операция по выведению илеостомы, может помочь снять часть этих переживаний и подготовиться к предстоящим изменениям. Илеостома — это хирургически созданное отверстие на передней брюшной стенке, через которое тонкая кишка (подвздошная кишка) выводится наружу для отведения кишечного содержимого. Эта процедура часто становится спасительным решением при различных заболеваниях кишечника, позволяя восстановить здоровье и качество жизни.

Показания к проведению операции илеостомии

Операция по выведению илеостомы проводится в тех случаях, когда требуется временно или постоянно отвести кишечное содержимое в обход толстой кишки или других отделов кишечника. Основная цель илеостомии заключается в защите нижележащих отделов пищеварительного тракта, создании условий для их заживления или для полного отведения содержимого при необратимых изменениях. Ниже приведены основные причины, по которым может быть рекомендована илеостомия:

• Воспалительные заболевания кишечника. При тяжелых формах болезни Крона или язвенного колита, когда консервативное лечение неэффективно или возникают осложнения (перфорация, токсический мегаколон, кровотечение), может потребоваться удаление части кишечника или временное отключение пораженного участка с формированием илеостомы.
• Рак толстой или прямой кишки. В некоторых случаях, особенно при низко расположенных опухолях, илеостома может быть сформирована временно для защиты швов после резекции кишки и создания колоректального или илеоректального анастомоза. Это позволяет предотвратить осложнения и дать время для заживления.
• Кишечная непроходимость. Если причиной непроходимости является опухоль или стриктура, которую невозможно немедленно удалить, илеостома может быть сформирована для экстренного отведения содержимого и декомпрессии кишечника.
• Травмы кишечника. Тяжелые повреждения толстой или прямой кишки, а также другие критические состояния, требующие временного отведения кишечного содержимого.
• Семейный аденоматозный полипоз. При этом наследственном заболевании часто требуется полное удаление толстой кишки, после чего может быть сформирован илеоанальный резервуар (J-образный или S-образный) с временной защитной илеостомой.

Подготовка к хирургическому вмешательству: что необходимо знать

Тщательная подготовка к операции илеостомии является ключевым этапом, который значительно влияет на успех хирургического вмешательства и послеоперационное восстановление. Она включает не только медицинские процедуры, но и психологическую поддержку, помогающую пациенту адаптироваться к предстоящим изменениям. Процесс подготовки включает в себя следующее:

Медицинское обследование. Перед операцией проводится комплексное обследование, чтобы оценить общее состояние здоровья, выявить сопутствующие заболевания и минимизировать риски. Это включает:

• Общие анализы крови и мочи.
• Биохимический анализ крови, коагулограмма (анализ на свертываемость крови).
• Электрокардиограмма (ЭКГ) и рентгенография органов грудной клетки.
• Консультации смежных специалистов (кардиолог, терапевт и другие) при наличии хронических заболеваний.

Подготовка кишечника. За несколько дней до операции пациенту назначается специальная диета с низким содержанием клетчатки, а затем полный отказ от твердой пищи. Также используются слабительные средства и клизмы для полного очищения кишечника. Это необходимо для уменьшения риска инфекционных осложнений во время и после операции, так как чистый кишечник облегчает работу хирурга и снижает бактериальную нагрузку.

Выбор места для стомы. Это один из важнейших этапов подготовки. Опытный стоматерапевт или хирург тщательно осматривает живот пациента в различных положениях (лежа, сидя, стоя), чтобы выбрать оптимальное место для выведения стомы. Правильный выбор места обеспечивает удобство использования калоприемника, его надежную фиксацию, предотвращает протекание и минимизирует раздражение кожи. Учитываются особенности телосложения, складки кожи, наличие рубцов и предпочтения пациента. Это позволяет избежать многих проблем в дальнейшем.

Психологическая подготовка. Многие пациенты испытывают страх и беспокойство по поводу операции и жизни со стомой. В этот период очень важна поддержка медицинского персонала и близких. Беседа со специалистом — психологом или стоматерапевтом — помогает ответить на все вопросы, развеять мифы и опасения, а также обучить основам ухода за илеостомой еще до операции. Это способствует более быстрому и легкому принятию стомы и адаптации к новому образу жизни.

Отказ от курения и алкоголя. За несколько недель до операции рекомендуется полностью прекратить курение и употребление алкоголя. Это значительно улучшает заживление ран, снижает риск легочных осложнений и в целом способствует более быстрому восстановлению после хирургического вмешательства.

Этапы операции по формированию илеостомы

Операция по выведению илеостомы — это сложное хирургическое вмешательство, требующее высокой квалификации хирурга. Несмотря на индивидуальные особенности каждого случая, существует общий алгоритм действий, который включает несколько ключевых этапов.

1. Анестезия.
Хирургическое вмешательство проводится под общим наркозом. Это означает, что пациент будет полностью спать и не будет ощущать боли на протяжении всей операции. Анестезиолог контролирует жизненно важные функции организма на всех этапах.

2. Доступ к брюшной полости.
Операция может быть выполнена двумя способами:

• Открытая хирургия: Хирург делает один достаточно длинный разрез на передней брюшной стенке, обычно по средней линии живота. Этот метод обеспечивает широкий обзор операционного поля.
• Лапароскопическая хирургия: Этот менее инвазивный метод предполагает выполнение нескольких небольших разрезов (проколов), через которые вводятся специальные инструменты и миниатюрная видеокамера. Изображение с камеры транслируется на монитор, что позволяет хирургу выполнять манипуляции. Лапароскопическая илеостомия часто ассоциируется с меньшей болью после операции и более быстрым восстановлением.

3. Выделение подвздошной кишки.
После доступа к брюшной полости хирург осматривает органы брюшной полости, находит подвздошную кишку (последний отдел тонкой кишки). В зависимости от причины, по которой выводится стома, определяется необходимый участок кишки. Если целью является временное отключение, выбирается петля кишки. Если требуется постоянная стома после удаления части толстого кишечника, используется конец подвздошной кишки.

4. Формирование отверстия для стомы.
В заранее размеченном месте на передней брюшной стенке (обычно справа от пупка) хирург формирует круглое отверстие через все слои брюшной стенки — кожу, подкожную клетчатку, мышцы и апоневроз. Это отверстие должно быть достаточно широким, чтобы свободно пропустить кишку, но не слишком большим, чтобы избежать выпадения или грыжи.

5. Выведение кишки и создание илеостомы.
Через сформированное отверстие хирург осторожно выводит петлю или конец подвздошной кишки наружу. Затем кишка выворачивается наружу, формируя своеобразный "лепесток" или "бутон", и подшивается к коже вокруг отверстия специальными рассасывающимися нитями. Это создание созрелой стомы, слизистая оболочка которой сразу выведена наружу. Цель — создать выступающую стому, чтобы избежать просачивания кишечного содержимого под калоприемник и защитить кожу.

6. Закрытие брюшной полости.
После формирования стомы хирург проверяет отсутствие кровотечения и целостность анастомозов (если они были сформированы). Затем брюшная полость послойно ушивается, а на область стомы сразу же накладывается защитный калоприемник. Швы накладываются на мышцы, апоневроз и кожу. В некоторых случаях устанавливаются дренажи для отведения жидкости.

Виды илеостомы: особенности формирования

Хотя основная функция илеостомы — отведение кишечного содержимого, существует два основных типа илеостом, отличающихся методом хирургического формирования и анатомическим строением:

Формирование петлевой илеостомы

Петлевая илеостома (или петлевая стома) чаще всего является временной. При ее создании хирург выводит на поверхность брюшной стенки целую петлю подвздошной кишки. Затем эта петля надрезается или вскрывается, образуя два отверстия в одном выведенном участке: одно для отведения содержимого из проксимального (верхнего, действующего) конца кишки, а другое — для отведения слизи из дистального (нижнего, нефункционирующего) конца. Оба отверстия находятся рядом друг с другом. Главное преимущество петлевой илеостомы заключается в ее реверсивности — ее относительно легко можно закрыть во время последующей операции, восстановив непрерывность кишечника. Она часто используется для защиты анастомозов после операций на толстой или прямой кишке.

Формирование концевой илеостомы

Концевая илеостома формируется путем полного пересечения подвздошной кишки. Проксимальный (действующий) конец кишки выводится наружу через отверстие на брюшной стенке и подшивается к коже, образуя стому. Дистальный (нефункционирующий) конец кишки либо ушивается и остается в брюшной полости, либо также может быть выведен наружу в виде слизистой фистулы (реже). Концевая илеостома может быть как временной, так и постоянной. Постоянная концевая стома формируется, когда полное восстановление непрерывности кишечника невозможно, например, после экстирпации прямой кишки при раке или при обширных необратимых поражениях толстой кишки.

Выбор типа илеостомы зависит от конкретного заболевания, объема хирургического вмешательства, состояния пациента и долгосрочных планов лечения. Хирург всегда принимает это решение, исходя из клинической ситуации.

Непосредственно после операции: первые часы и дни

Период сразу после операции по формированию илеостомы является важным этапом для восстановления и адаптации. В это время команда врачей и медсестер внимательно следит за состоянием пациента, а также начинает процесс обучения уходу за стомой.

В палате пробуждения. После завершения операции пациента переводят в палату пробуждения или реанимационное отделение, где осуществляется тщательный мониторинг жизненно важных показателей: артериального давления, пульса, дыхания, насыщения крови кислородом. Анестезиолог и реаниматолог контролируют выход из наркоза, уровень боли и общее состояние. На область илеостомы уже будет наложен послеоперационный калоприемник.

Обезболивание. Ощущение боли после любого хирургического вмешательства — это нормально. Врачи назначат эффективные обезболивающие препараты, которые будут вводиться по графику или по требованию. Важно не терпеть боль, а сообщать о ней медицинскому персоналу, чтобы можно было корректировать дозировку и тип обезболивания.

Первые выделения из илеостомы. Илеостома начинает функционировать обычно в первые 24–72 часа после операции. Сначала выделения могут быть жидкими, возможно с примесью крови или слизи, что является нормой. Кишка после операции "просыпается" постепенно. Очень важно наблюдать за цветом и консистенцией отделяемого, а также за внешним видом стомы.

Уход за илеостомой и обучение. В первые дни после операции медицинский персонал (хирург, медсестра, стоматерапевт) будет осуществлять уход за илеостомой. Они покажут, как правильно менять калоприемник, очищать кожу вокруг стомы, как оценивать ее состояние. Постепенно пациент будет вовлекаться в этот процесс. Важно не стесняться задавать вопросы и пробовать выполнять процедуры под наблюдением специалистов. Именно в этот период закладываются основы уверенного самообслуживания.

Ранняя активизация. Как только позволяет состояние, врачи рекомендуют вставать с кровати и понемногу ходить. Ранняя активизация способствует улучшению кровообращения, предотвращает развитие пневмонии и тромбозов, а также стимулирует работу кишечника. Это ключевой элемент быстрого восстановления.

Начало питания. Сначала питание будет внутривенным. Постепенно, по мере восстановления функции кишечника, разрешается пить воду, затем прозрачные жидкости, а после — мягкую, легкоусвояемую пищу. Диета будет расширяться под контролем врача.

Возможные риски и осложнения хирургического вмешательства

Как и любое серьезное хирургическое вмешательство, операция по формированию илеостомы сопряжена с определенными рисками и потенциальными осложнениями. Важно понимать, что большинство из них возникают редко, и команда врачей принимает все меры для их предотвращения и своевременного лечения. Ниже представлены наиболее распространенные осложнения, связанные непосредственно с хирургическим этапом:

• Кровотечение. Может возникнуть как во время, так и после операции. В большинстве случаев оно незначительно и останавливается самостоятельно, но иногда может потребовать повторного хирургического вмешательства.
• Инфекция. Любое вскрытие брюшной полости несет риск инфекции раны или внутрибрюшных абсцессов. Для профилактики назначаются антибиотики. Симптомы включают покраснение, отек, боль, гнойные выделения из раны или стомы, повышение температуры тела.
• Несостоятельность анастомоза. Если в ходе операции помимо илеостомы формировался анастомоз (соединение двух концов кишки), существует риск его несостоятельности (протекания). Это серьезное осложнение, требующее немедленной коррекции. Илеостома часто создается именно для защиты анастомоза, снижая риск этого осложнения.
• Рецессия (втяжение) стомы. Это состояние, при котором стома втягивается ниже уровня кожи. Это может затруднить крепление калоприемника и привести к протеканию и раздражению кожи.
• Стеноз (сужение) стомы. Сужение отверстия стомы может затруднять отхождение кишечного содержимого. В некоторых случаях требуется хирургическая коррекция.
• Парастомальная грыжа. Ослабление мышц брюшной стенки вокруг стомы может привести к образованию грыжи, когда часть кишечника выпячивается под кожу рядом со стомой.
• Ишемия (недостаточное кровоснабжение) или некроз стомы. Если кровоснабжение выведенного участка кишки нарушается, ткань стомы может отмирать. Это серьезное осложнение, требующее экстренного хирургического вмешательства для коррекции или формирования новой стомы.
• Повреждение соседних органов. В редких случаях во время операции могут быть случайно повреждены соседние органы, такие как мочеточники или мочевой пузырь.
• Кишечная непроходимость. После операции могут образовываться спайки, которые в будущем могут привести к частичной или полной кишечной непроходимости.

Важно подчеркнуть, что современные хирургические техники, тщательная предоперационная подготовка и адекватное послеоперационное ведение минимизируют частоту этих осложнений. Команда врачей будет внимательно следить за вашим состоянием и оперативно реагировать на любые изменения.

Психологическая поддержка перед операцией илеостомии

Решение о проведении операции по выведению илеостомы и предстоящие изменения вызывают у многих пациентов значительный стресс и эмоциональные переживания. Понимание психологических аспектов и своевременная поддержка играют ключевую роль в успешной адаптации и восстановлении. Многие пациенты испытывают:

• Страх перед неизвестностью. Непонимание того, как будет выглядеть илеостома, как будет осуществляться уход, и как это повлияет на повседневную жизнь, может вызывать сильное беспокойство.
• Опасения по поводу внешнего вида. Мысли о том, как стома изменит тело, могут приводить к проблемам с самооценкой и дискомфорту в социальных ситуациях.
• Боязнь боли и осложнений. Естественное опасение по поводу самой операции, а также возможных послеоперационных трудностей.
• Тревога за качество жизни. Вопросы о том, можно ли будет вести активный образ жизни, заниматься спортом, работать, путешествовать.

Для преодоления этих переживаний необходима комплексная психологическая поддержка, которая должна начинаться еще до хирургического вмешательства:

1. Консультации со стоматерапевтом. Регулярные беседы со специалистом, который не только объяснит все технические аспекты ухода за илеостомой, но и поделится практическим опытом, развеет мифы и покажет образцы калоприемников. Это помогает визуализировать будущую жизнь и понять, что она может быть полноценной.
2. Встречи с пациентами, уже имеющими стому. Общение с людьми, которые успешно адаптировались к жизни со стомой, может быть очень вдохновляющим. Их личный опыт, истории успеха и советы бесценны для снижения тревожности и формирования позитивного настроя.
3. Психологическая помощь. Индивидуальные консультации с психологом помогут проработать страхи, принять изменения в теле и развить стратегии совладания со стрессом. Психолог может научить техникам релаксации и помочь настроиться на позитивный результат.
4. Поддержка близких. Открытое общение с семьей и друзьями о своих чувствах и опасениях способствует созданию поддерживающей среды. Вовлечение близких в процесс подготовки и обучения уходу за илеостомой помогает им понять ситуацию и стать надежной опорой.

Понимание, что вы не одиноки в своих переживаниях, и наличие доступных ресурсов поддержки значительно облегчают период адаптации к жизни со стомой.

Список литературы

1. Клинические рекомендации. Колопроктология. Под ред. Ю.А. Шелыгина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015.
2. Савельев В.С., Кириенко А.И. Хирургические болезни. Учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016.
3. Федоров В.Д., Воробьев Г.И., Ривкин В.Л. Избранные главы по колопроктологии. — М.: Медицина, 2001.
4. Воробьев Г.И., Шелыгин Ю.А., Благодарный Л.А. Основы колопроктологии. — Ростов н/Д: Феникс, 2001.
5. Шелыгин Ю.А. и др. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению болезни Крона. — М., 2017.