Хирургическое лечение травм магистральных артерий: швы, шунты и протезы

Травмы магистральных артерий – крупных сосудов, несущих кровь от сердца к жизненно важным органам и конечностям, – требуют экстренного хирургического вмешательства. Повреждения аорты, сонных, подключичных, подвздошных или бедренных артерий сопровождаются массивной кровопотерей и угрожают не только сохранности конечности, но и жизни человека. Современная сосудистая хирургия располагает тремя основными методами восстановления кровотока: сосудистым швом, шунтированием и протезированием. Выбор тактики зависит от характера травмы, её локализации и общего состояния пациента.

Своевременное хирургическое вмешательство позволяет остановить кровотечение, восстановить кровоснабжение тканей и предотвратить необратимые изменения. В этой статье подробно разберём принципы каждого метода, их преимущества, ограничения и послеоперационные особенности.

Когда необходимо хирургическое вмешательство при травме артерии

Операция становится единственным спасением при прямых повреждениях магистральных артерий. Показаниями служат:

• Открытые травмы: резаные, колотые, огнестрельные ранения с визуализацией повреждённого сосуда или пульсирующим кровотечением
• Закрытые травмы: размозжение тканей после ДТП или падений с формированием тромба, надрывом стенки сосуда
• Ишемия конечности: отсутствие пульса, похолодание, бледность кожи, нарушение чувствительности
• Растущая гематома в проекции артерии с признаками сдавления нервов или соседних органов

Промедление с операцией грозит гангреной, полиорганной недостаточностью из-за кровопотери или необратимым повреждением нервов. "Золотым стандартом" считается вмешательство в первые 6-8 часов после травмы.

Сосудистый шов: восстановление естественной целостности

Сосудистый шов – метод соединения концов повреждённой артерии хирургическими нитями. Применяется при:

• Ограниченных повреждениях (не более 1-2 см в длину)
• Ровных краях раны без размозжения тканей
• Отсутствии загрязнения раневой поверхности

Техника наложения включает два подхода:

• Боковой шов: ушивание дефекта стенки артерии без её пересечения (при колотых ранах)
• Циркулярный шов: полное пересечение сосуда с последующим соединением концов "конец в конец"

Для предотвращения сужения просвета при обширных дефектах используют заплаты из синтетических материалов (ПТФЭ, дакрон) или фрагмента собственной вены пациента. Главное преимущество шва – сохранение анатомической целостности сосуда. Однако метод не подходит при масштабных разрушениях тканей или воспалительном процессе.

Шунтирование: создание обходного пути для кровотока

Шунтирование (или наложение шунта) – метод создания альтернативного пути кровоснабжения в обход повреждённого участка. Шунт – полая трубка, один конец которой вшивается в артерию выше травмы, а другой – ниже. Показания:

• Обширные разрушения артерии с потерей значительного фрагмента
• Загрязнённые или инфицированные раны
• Нестабильное состояние пациента, требующее быстрой временной реваскуляризации

Используются два типа материалов:

• Аутовенозный шунт: фрагмент подкожной вены пациента (чаще большой подкожной вены ноги). Биосовместим, устойчив к инфицированию, но требует дополнительного разреза для забора
• Синтетический шунт: трубка из политетрафторэтилена (ПТФЭ) или полиэстера. Устанавливается быстрее, доступен в любом диаметре, но имеет меньшую устойчивость к инфекциям

Шунтирование позволяет восстановить кровоток даже при сложных повреждениях, но требует контроля за проходимостью шунта в отдалённом периоде.

Сосудистое протезирование: полная замена повреждённого участка

Протезирование предполагает удаление нежизнеспособного фрагмента артерии и его замену искусственным трансплантатом. От шунтирования отличается полным замещением дефекта, а не созданием обходного пути. Метод незаменим при:

• Разрушении значительного участка артерии (более 5 см)
• Повреждениях аорты или подвздошных артерий
• Невозможности использования собственных вен пациента

Основные типы протезов:

• Синтетические: из полиэстера (дакрон) или ПТФЭ. Отличаются прочностью, доступностью и разнообразием диаметров
• Биологические: из обработанных сосудов животных. Меньше риск тромбообразования, но ниже долговечность

Протезы фиксируются к концам артерии сосудистым швом. Ключевой риск – тромбоз протеза, поэтому после операции обязательна антикоагулянтная терапия.

Как хирург выбирает метод операции

Решение принимается интраоперационно с учётом пяти ключевых факторов:

Например, при ранении бедренной артерии с небольшим дефектом выбирают боковой шов. При размозжении подколенной артерии после ДТП предпочтительнее шунт из собственной вены. В случае травмы грудной аорты – синтетический протез.

Возможные осложнения после операции

Ранние послеоперационные риски включают:

• Тромбоз в зоне шва/протеза из-за нарушения техники наложения или гиперкоагуляции
• Кровотечение из линии швов при артериальной гипертензии или несостоятельности шва
• Инфицирование протеза или шунта с риском сепсиса

Поздние осложнения (через 3-6 месяцев):

• Стеноз (сужение) анастомоза из-за разрастания рубцовой ткани
• Псевдоаневризма – пульсирующая гематома в месте несостоятельного шва
• Окклюзия шунта или протеза из-за прогрессирования атеросклероза

Для профилактики назначаются антикоагулянты (гепарин, варфарин), антиагреганты (аспирин), регулярный УЗИ-контроль проходимости сосуда и обработка послеоперационной раны.

Восстановление и долгосрочное наблюдение

Послеоперационный период включает:

• Стационарный этап (7-14 дней): мониторинг кровоснабжения конечности, перевязки, профилактика тромбозов
• Физическая реабилитация: лечебная физкультура для восстановления функции конечности, исключение нагрузок в первые 3 месяца
• Пожизненное наблюдение: УЗИ сосудов каждые 6-12 месяцев, контроль свёртываемости крови

Прогноз зависит от своевременности операции и объёма повреждений. При вмешательстве в первые 6 часов и адекватной реконструкции артерии функция конечности сохраняется у 85-90% пациентов. Риск ампутации возрастает при отсроченном лечении или сопутствующем повреждении нервов.

Список литературы

1. Бокерия Л.А., Гудкова Р.Г. Сердечно-сосудистая хирургия. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — Том 2. — С. 567-589.
2. Клинические рекомендации «Диагностика и лечение повреждений магистральных кровеносных сосудов». — М.: Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2020. — 45 с.
3. Rutherford R.B., Baker J.D., Ernst C.B. et al. Rutherford's Vascular Surgery. 8th ed. — Philadelphia: Saunders, 2014. — Chapter 45: Vascular Trauma.
4. Lima B.B., Galyfos G., Sachwani-Daswani G. et al. The European Society for Vascular Surgery (ESVS) 2020 Clinical Practice Guidelines on the Management of Vascular Trauma // European Journal of Vascular and Endovascular Surgery. — 2020. — Vol. 59. — P. 69-110.