окклюзия ВСА справа стеноз ВСА слева 70% - возможна ли операция? - вопрос ангиохирургу № 22880

ЭдрвствуЗдравствует! Сейчас уже все случайность всё, что могло — произошло.Лечение окклюзий артерий безусловно возможно, как раз 70% это порог когда нанянчится разговор об оперативном лечении. Конечно вернуть к прежнему состоянию невозможно. НО! Организм и реабилитационные возможности мозга колоссальны, проходить любые реабилитационные мероприятия не толь нужно, но и очень полезно. Мозг лабилен, часто мы даже не знаем на сколько, при обширных инсультах бывает полное восстановление.те

Добрый день! Понимаю вашу тревогу за брата. После такого серьезного инсульта с выраженными двигательными нарушениями вопрос о хирургическом лечении действительно актуален. Отвечу по порядку.
Оперативное лечение возможно, но только на левой внутренней сонной артерии, где стеноз 70%. Правая артерия уже полностью закрыта, и восстановить кровоток там невозможно. Операция на левой стороне каротидная эндартерэктомия или стентирование может предотвратить повторный инсульт.
Риски операции в данной ситуации повышены именно из-за окклюзии правой артерии. Мозг вашего брата сейчас получает кровь преимущественно через левую сонную артерию и позвоночные артерии. Любые манипуляции на единственной работающей сонной артерии требуют особой осторожности. Риск периоперационных осложнений составляет около 6-8%, что выше стандартных 2-3%.
Реабилитацию не только можно, но и нужно начинать как можно раньше. Первые три месяца после инсульта золотое окно для восстановления. Откладывать реабилитацию до операции означает потерять драгоценное время. Рекомендую пройти курс реабилитации, достичь стабилизации состояния и улучшения двигательных функций, а затем решать вопрос об операции с сосудистым хирургом.

Операция показана только на левой ВСА со стенозом 70%. Правая окклюзирована необратимо. Риски операции 7-10% из-за окклюзии контралатеральной артерии, что выше стандартных 3%. Основное показание - профилактика повторного инсульта. До операции обязателен прием двойной антиагрегантной терапии, статинов в максимальной дозе для стабилизации бляшки. Реабилитацию проводить обязательно, не дожидаясь операции. Оптимальные сроки для каротидной эндартерэктомии - через 3-4 недели после инсульта при стабильном состоянии. Требуется дообследование: УЗДГ БЦА в динамике, ЭхоКГ, холтер-ЭКГ.

 Ситуация у вашего брата непростая, но решаемая. Правая сонная артерия закрыта полностью это факт, с которым придется жить. Организм уже адаптировался, развил коллатерали. Трогать её бессмысленно и опасно.
Левая артерия вот наша цель. Семьдесят процентов стеноза это прямое показание к операции. Но не спешите. Сначала брат должен окрепнуть после инсульта. Оперировать в остром периоде значит увеличить риски втрое. Подождём месяц-полтора.
Теперь о рисках. Да, они выше обычного. При работающих двух артериях риск осложнений 2-3 процента. У вашего брата будет 8-10. Почему? Во время пережатия левой артерии при операции мозг останется только на вертебральном кровотоке. Это критично, но выполнимо при правильной технике и опытной бригаде.
Реабилитация вопрос не обсуждается. Начинать немедленно. Чем лучше восстановится брат, тем легче перенесёт операцию. Сильный пациент лучший кандидат на операцию, чем лежачий. Параллельно подготовить  сосуды медикаментозно: антиагреганты, статины в максимальных дозах.
После стабилизации состояния провести  каротидную эндартерэктомию. Стентирование при окклюзии контралатеральной артерии не рекомендую слишком рискованно. Классическая операция надёжнее.

Хочу  детально проанализировать представленный клинический случай вашего брата с позиции современных рекомендаций по ведению пациентов с мультифокальным атеросклерозом и перенесенным ишемическим инсультом.
Начну с патофизиологического обоснования текущей ситуации. Окклюзия правой внутренней сонной артерии в сочетании с критическим стенозом левой создает уникальную гемодинамическую картину. Церебральная перфузия осуществляется преимущественно через левую ВСА и вертебробазилярную систему с перераспределением кровотока через заднюю соединительную артерию виллизиева круга. Это объясняет обширность инфаркта при декомпенсации единственной функционирующей магистральной артерии каротидного бассейна.
По первому вопросу о возможности оперативного лечения. Реваскуляризация показана исключительно на левой ВСА. Попытки реканализации хронической окклюзии правой ВСА не только бесперспективны, но и потенциально опасны из-за организованного тромба и отсутствия дистального русла. Левая ВСА с семидесятипроцентным стенозом соответствует критериям симптомного поражения после недавнего инсульта, что является абсолютным показанием к вмешательству согласно рекомендациям.
Относительно рисков операции должен быть предельно откровенен. При контралатеральной окклюзии риски возрастают существенно. Во время основного этапа каротидной эндартерэктомии при пережатии сонной артерии мозг остается на кровоснабжении только через вертебральные артерии. Если их резерв недостаточен, возможна интраоперационная ишемия. Статистически риск периоперационного инсульта или летального исхода составит восемь-двенадцать процентов против стандартных двух-четырех процентов при интактной контралатеральной артерии. Необходимо обязательное использование временного внутрипросветного шунта и непрерывный нейромониторинг.
Альтернативой может быть каротидная ангиопластика со стентированием под защитой противоэмболического устройства, однако при контралатеральной окклюзии предпочтительнее открытая эндартерэктомия как более контролируемая методика. Решение должно приниматься консилиумом с участием сосудистого хирурга, невролога и анестезиолога после оценки церебрального резерва методом транскраниальной допплерографии с компрессионными пробами.
Касательно реабилитации категорически настаиваю на немедленном начале. Пластичность мозга максимальна в первые три месяца после инсульта. Откладывание реабилитации до операции приведет к формированию спастичности, патологических синергий и синдрома выученного неиспользования паретичной руки. Современные протоколы нейрореабилитации включают роботизированную механотерапию, функциональную электростимуляцию, зеркальную терапию и транскраниальную магнитную стимуляцию. Параллельно проводится медикаментозная подготовка к операции с достижением целевых показателей липидограммы на высокоинтенсивной статинотерапии и двойной антиагрегантной терапии.
Оптимальная стратегия выглядит следующим образом. Первые четыре-шесть недель интенсивная реабилитация с восстановлением базовых двигательных функций и стабилизацией неврологического статуса. Далее комплексное дообследование включая перфузионную компьютерную томографию головного мозга для оценки цереброваскулярного резерва. При адекватном коллатеральном кровотоке выполнение каротидной эндартерэктомии с обязательным шунтированием. Послеоперационный период потребует особой настороженности в отношении синдрома гиперперфузии.

Правосторонняя окклюзия внутренней сонной артерии носит хронический характер с компенсацией кровотока через коллатеральную сеть. Вмешательство на данном сегменте не показано из-за организованного характера окклюзии и сформировавшихся путей компенсации. Левосторонний стеноз требует хирургической коррекции как симптомное поражение после перенесенного ишемического события.
Периоперационные риски в данной ситуации превышают стандартные показатели из-за отсутствия контралатерального резерва кровотока. При временном пережатии левой сонной артерии церебральная перфузия будет зависеть исключительно от вертебробазилярного бассейна. Это требует особой хирургической тактики с применением внутрипросветного шунтирования и интраоперационного нейромониторинга.
Реабилитационные мероприятия необходимо начинать в острейшем периоде. Терапевтическое окно нейропластичности максимально в первые три месяца после инсульта. Откладывание реабилитации приведет к необратимым функциональным потерям. Рекомендую начать с базовой кинезиотерапии, эрготерапии и физиотерапевтических методик с постепенным расширением программы.
Оптимальным представляется проведение активной реабилитации в течение месяца-полутора с достижением стабилизации неврологического статуса, после чего выполнить плановую каротидную эндартерэктомию в специализированном сосудистом центре.