Диагностика тромбоза артерий ног современными методами

Внезапная острая боль в ноге, похолодание кожи, исчезновение пульса – эти симптомы могут сигнализировать об опасном состоянии: тромбозе артерий нижних конечностей. Образование тромба в артерии блокирует приток крови к мышцам и тканям, создавая реальную угрозу потери конечности. В такой ситуации время играет решающую роль. Своевременная и точная диагностика – ключ к выбору правильной тактики лечения и сохранению ноги. Современная медицина располагает широким арсеналом методов, позволяющих быстро и достоверно выявить тромбоз, определить его локализацию, степень закупорки и состояние кровотока. Знание этих методов помогает вовремя распознать угрозу и получить необходимую помощь.

Тромбоз артерий ног – это экстренное состояние. Задержка в диагностике и лечении на несколько часов может привести к необратимым изменениям в тканях и гангрене. Поэтому при появлении тревожных симптомов необходимо немедленно обратиться за медицинской помощью. Современные протоколы диагностики позволяют быстро установить диагноз и начать спасительные процедуры.

Первичная оценка: клинический осмотр и анамнез

Диагностика всегда начинается с тщательного осмотра врача и беседы. Это основа, позволяющая заподозрить тромбоз и определить дальнейший план обследования.

Врач детально расспросит о характере боли (внезапная острая или нарастающая), ее локализации, сопутствующих ощущениях (онемение, слабость в ноге). Важны сведения о перенесенных заболеваниях: атеросклерозе, мерцательной аритмии, инфаркте миокарда, недавних операциях или травмах ног, онкологических заболеваниях, нарушениях свертываемости крови. Курение и сахарный диабет – значимые факторы риска. Затем врач проведет физикальное обследование: оценит цвет кожи пораженной ноги (бледность, мраморность, синюшность), ее температуру на ощупь (холодная), состояние мышц. Обязательно проверит пульсацию на артериях стопы (тыльной артерии стопы), под коленом (подколенной артерии), в паху (бедренной артерии). Отсутствие пульса ниже места закупорки – классический признак острого артериального тромбоза. Также проверяется чувствительность кожи и способность двигать пальцами и стопой. На основе этих данных врач определит стадию ишемии (недостатка кровоснабжения) по классификации Покровского-Фонтейна, что критически важно для оценки срочности ситуации.

Лабораторные анализы: вспомогательные маркеры

Хотя лабораторные тесты не подтверждают сам факт артериального тромбоза напрямую, они играют важную вспомогательную роль в комплексной оценке состояния пациента и поиске возможных причин.

Общий анализ крови (ОАК) может показать неспецифические изменения, например, повышение уровня лейкоцитов при выраженной ишемии или воспалении. Коагулограмма (анализ свертывающей системы крови) оценивает риск тромбообразования в целом, показывая уровень фибриногена, протромбиновое время, МНО (международное нормализованное отношение), АЧТВ (активированное частичное тромбопластиновое время). Это помогает выявить врожденные или приобретенные нарушения свертываемости. Анализ на D-димер – продукт распада фибрина (основы тромба) – часто значительно повышен при массивном тромбообразовании. Хотя его повышение характерно и для венозных тромбозов, очень высокий уровень на фоне острой ишемии ноги может служить дополнительным аргументом в пользу диагноза. Результаты анализов интерпретируются только в контексте клинической картины и данных инструментальных исследований.

Ультразвуковое дуплексное сканирование: неинвазивный лидер диагностики

Ультразвуковое дуплексное сканирование (УЗДС), часто называемое просто дуплексным сканированием, является методом первого выбора для подтверждения диагноза тромбоза артерий ног благодаря своей доступности, безопасности и высокой информативности.

Метод сочетает в себе два принципа: традиционное УЗИ (В-режим), показывающее структуру сосудов и окружающих тканей, и допплерографию (допплеровское исследование), оценивающую скорость и направление кровотока. Врач наносит гель на кожу и перемещает датчик по ходу артерий ноги. Дуплексное сканирование позволяет визуализировать сам тромб в просвете артерии, оценить степень сужения сосуда (стеноз), измерить скорость кровотока до, в зоне и после препятствия, определить характер кровотока (ламинарный, турбулентный). Оно надежно выявляет как острые тромбы, так и хронические окклюзии. Преимущества метода: отсутствие лучевой нагрузки, неинвазивность (не требует проколов или введения контраста), возможность многократного повторения, быстрота выполнения, относительно невысокая стоимость. Ограничения: точность зависит от опыта оператора и качества аппаратуры; визуализация может быть затруднена у пациентов с выраженным ожирением, отеками ног или при глубоком расположении сосудов; при очень тяжелой ишемии с резким замедлением кровотока сигнал может быть слабым.

Компьютерная томографическая ангиография: детальная трехмерная карта сосудов

Компьютерная томографическая ангиография (КТ-ангиография, КТА) обеспечивает высокодетализированное изображение артериального русла нижних конечностей и является ключевым методом при планировании хирургического вмешательства.

Перед исследованием внутривенно вводится йодсодержащее контрастное вещество, которое "подсвечивает" сосуды изнутри. Пациент лежит на столе томографа, который вращается вокруг него, делая множество снимков-срезов. Компьютерная программа затем строит детальные трехмерные изображения артерий ног. КТ-ангиография позволяет с высокой точностью определить точную локализацию и протяженность тромба или окклюзии, оценить состояние сосудистой стенки (кальцинаты, атеросклеротические бляшки), выявить коллатеральное кровообращение (обходные пути), а также визуализировать окружающие ткани. Это незаменимо для планирования ангиопластики, стентирования или шунтирующей операции. Подготовка включает анализ функции почек (креатинин крови), так как контраст может повлиять на них, и выявление возможной аллергии на йод. Недостатки метода: лучевая нагрузка, необходимость введения контраста (риск аллергических реакций и нефропатии), более высокая стоимость по сравнению с УЗИ. Противопоказания: тяжелая почечная недостаточность, подтвержденная аллергия на йодсодержащий контраст, беременность.

Магнитно-резонансная ангиография: альтернатива без лучевой нагрузки

Магнитно-резонансная ангиография (МР-ангиография, МРА) – высокоточный метод визуализации артерий ног, использующий мощное магнитное поле и радиочастотные импульсы, что позволяет избежать ионизирующего излучения.

Как и при КТА, часто требуется введение контрастного вещества (обычно на основе гадолиния), но существуют и бесконтрастные методики. Пациент помещается в тоннель магнитно-резонансного томографа. МРА предоставляет детальные изображения сосудов, позволяет оценить кровоток, выявить тромбоз и его характеристики. Основные преимущества: отсутствие ионизирующего излучения, возможность получения изображений в различных проекциях, хорошая визуализация мягких тканей вокруг сосудов. Это делает МР-ангиографию предпочтительной для молодых пациентов или при необходимости повторных исследований. Ограничения: длительность процедуры (20-60 минут), необходимость неподвижно лежать в замкнутом пространстве (может вызывать дискомфорт у людей с клаустрофобией), противопоказания (наличие металлических имплантатов, кардиостимуляторов, некоторых видов клипс на сосудах головного мозга), потенциальный риск нефрогенного системного фиброза при использовании контраста у пациентов с тяжелой почечной недостаточностью, относительно высокая стоимость и меньшая доступность по сравнению с УЗИ и КТА.

Цифровая субтракционная ангиография: инвазивный "золотой стандарт"

Цифровая субтракционная ангиография (ЦСА, DSA) традиционно считается "золотым стандартом" диагностики заболеваний периферических артерий, но в последние годы чаще используется как лечебно-диагностическая процедура из-за своей инвазивности.

Процедура проводится в специальной операционной, оснащенной ангиографическим аппаратом. Под местной анестезией врач пунктирует (прокалывает) артерию (чаще бедренную в паху или плечевую на руке) и вводит тонкий катетер. Катетер под контролем рентгена подводится к исследуемым артериям ног. Затем через катетер вводится рентгеноконтрастное вещество. Ангиограф делает серию рентгеновских снимков. Компьютер "вычитает" изображения костей и тканей, оставляя четкую картину контрастированных сосудов. ЦСА дает максимально точную информацию о локализации, протяженности и характере тромба/окклюзии, состоянии дистального (расположенного ниже) русла и коллатералей. Главное преимущество: возможность немедленно перейти к лечебным манипуляциям (тромбэкстракция, ангиопластика, стентирование) сразу после установки диагноза. Недостатки: инвазивность (риск кровотечения, гематомы, повреждения артерии в месте пункции), лучевая нагрузка, необходимость введения контраста, риск осложнений (аллергия, тромбоз, эмболия, диссекция сосуда), требует госпитализации и более сложной подготовки. Поэтому сегодня ЦСА чаще применяется не для первичной диагностики, а при планировании или непосредственно во время эндоваскулярного вмешательства, когда диагноз уже предварительно установлен неинвазивными методами.

Дополнительные методы обследования

В некоторых случаях для уточнения причины тромбоза или оценки общего состояния пациента могут потребоваться дополнительные исследования.

Электрокардиография (ЭКГ) и эхокардиография (ЭхоКГ, УЗИ сердца) выполняются обязательно, особенно при подозрении на кардиогенную эмболию (когда тромб отрывается от сердца, например, при мерцательной аритмии или инфаркте миокарда). ЭхоКГ помогает выявить внутрисердечные тромбы, патологию клапанов сердца, нарушения сократительной функции. Измерение сегментарного давления на разных уровнях ноги (лодыжки, голени, бедра) с расчетом лодыжечно-плечевого индекса (ЛПИ) – простой неинвазивный тест, который может указать на значимое снижение кровотока в артериях ноги, хотя при остром тромбозе он менее информативен, чем визуализирующие методы, и используется скорее для оценки хронической ишемии. Реовазография (РВГ) или фотоплетизмография – методы оценки пульсового кровенаполнения в тканях – имеют ограниченное применение при острой артериальной окклюзии.

Дифференциальная диагностика: исключение других состояний

Симптомы острой ишемии ноги могут имитировать другие заболевания, поэтому врачу важно их дифференцировать.

Ключевое отличие острого артериального тромбоза от тромбоза глубоких вен (ТГВ): при артериальном тромбозе нога бледная, холодная, пульс отсутствует, боль очень сильная. При ТГВ нога чаще синюшная, теплая или горячая, отечная, пульс обычно сохранен, боль может быть менее острой, больше тянущей. Тяжелый атеросклероз артерий без острого тромбоза обычно развивается постепенно (перемежающаяся хромота), а не внезапно. Расслоение аорты (диссекция) может блокировать кровоток в артериях ног, но сопровождается сильнейшей болью в спине или груди. Острая компрессия нерва (например, при грыже диска) или невропатия вызывают боль и нарушения чувствительности, но без изменений цвета, температуры кожи и пульса. Спазм сосудов (вазоспазм), как при болезни Рейно, обычно симметричен, затрагивает пальцы и быстро проходит. Тщательный анализ симптомов, данных осмотра и результатов инструментальных исследований позволяет поставить точный диагноз.

Список литературы

1. Национальные клинические рекомендации по диагностике и лечению заболеваний артерий нижних конечностей. Ассоциация сердечно-сосудистых хирургов России, 2020.
2. Покровский А.В. Клиническая ангиология: Руководство для врачей в 2 томах. – М.: Медицина, 2004. – Т. 1. – С. 215-290.
3. Norgren L., Hiatt W.R., Dormandy J.A. et al. Inter-Society Consensus for the Management of Peripheral Arterial Disease (TASC II) // Journal of Vascular Surgery. – 2007. – Vol. 45 (Suppl S). – P. S5-S67.
4. Gerhard-Herman M.D., Gornik H.L., Barrett C. et al. 2016 AHA/ACC Guideline on the Management of Patients With Lower Extremity Peripheral Artery Disease // Circulation. – 2017. – Vol. 135 (12). – P. e726-e779.
5. Aboyans V., Ricco J.B., Bartelink M.L. et al. 2017 ESC Guidelines on the Diagnosis and Treatment of Peripheral Arterial Diseases // European Heart Journal. – 2018. – Vol. 39 (9). – P. 763-816.
6. Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. – М.: Медицина, 1997. – 160 с.