Сегментэктомия лёгкого у пожилых и при ХОБЛ: риски и особенности подхода

Удаление сегмента лёгкого (сегментэктомия) — операция, направленная на сохранение максимально возможного объёма здоровой ткани. Для пожилых пациентов и людей с хронической обструктивной болезнью лёгких (ХОБЛ) такой подход особенно актуален. Он позволяет удалить патологический очаг при минимальной травматичности. Однако возрастные изменения и нарушения дыхательной функции требуют особой стратегии подготовки, проведения операции и реабилитации.

Принятие решения о сегментэктомии у этих групп пациентов — сложный процесс. Необходимо тщательно взвесить потенциальную пользу и риски, учесть сопутствующие заболевания и адаптировать тактику к индивидуальным особенностям организма. Грамотный подход помогает снизить вероятность осложнений и улучшить качество жизни после вмешательства.

Показания к сегментэктомии при ХОБЛ и в пожилом возрасте

Основная цель сегментэктомии у пациентов с ХОБЛ и пожилых — радикальное лечение при максимальном сохранении дыхательной функции. Операция рассматривается, когда более объёмные вмешательства (например, лобэктомия) несут неприемлемые риски. Ключевые показания включают:

• Ранние стадии рака лёгкого (опухоль менее 2 см без метастазов), когда удаление сегмента равноценно лобэктомии по онкологическим результатам, но безопаснее для функции дыхания.
• Доброкачественные образования (кисты, гамартомы), вызывающие симптомы или риск озлокачествления.
• Локализованные инфекционные процессы (абсцессы, туберкулёзные каверны), не поддающиеся консервативной терапии.
• Метастазы в лёгких при контролируемом первичном очаге, когда удаление позволяет улучшить прогноз.

Решение принимается мультидисциплинарной командой (хирург, онколог, пульмонолог) после оценки соотношения "риск-польза". У пациентов с тяжёлой хронической обструктивной болезнью лёгких приоритетом становится сохранение каждой функциональной единицы лёгочной ткани.

Риски операции у пожилых пациентов и при ХОБЛ

Хирургическое вмешательство на лёгких у данных групп сопряжено с повышенными рисками из-за возрастных изменений организма и снижения резервов дыхательной системы. Основные осложнения группируются по типам:

Риски возрастают пропорционально тяжести хронической обструктивной болезни лёгких и количеству сопутствующих заболеваний. Для пациентов старше 75 лет с ХОБЛ III-IV стадии вероятность осложнений может достигать 30-40%, что требует особой осторожности при принятии решения об операции.

Предоперационная подготовка: ключевые этапы

Подготовка к сегментэктомии у пожилых и пациентов с ХОБЛ — критический этап, определяющий успех операции. Она направлена на максимальную стабилизацию дыхательной и сердечно-сосудистой систем. Основные компоненты подготовки:

• Оценка функции дыхания: Спирометрия, бодиплетизмография, тест диффузионной способности лёгких (DLCO), газовый анализ крови. Результаты помогают прогнозировать, сможет ли пациент перенести операцию.
• Кардиологическое обследование: ЭКГ, ЭхоКГ, нагрузочные тесты (при необходимости), консультация кардиолога для коррекции терапии.
• Оптимизация лечения ХОБЛ: Ингаляционные бронхолитики и кортикостероиды для расширения бронхов, отмена курения минимум за 4 недели до операции, лечение обострений.
• Дыхательная гимнастика: Обучение технике глубокого дыхания, использованию инспираторного тренажёра для увеличения лёгочного резерва.
• Коррекция питания: Борьба с дефицитом веса или ожирением, нормализация уровня белка в крови для улучшения заживления.

Длительность подготовки составляет 2-6 недель. При тяжёлой хронической обструктивной болезни лёгких может потребоваться стационарная подготовка под наблюдением пульмонолога.

Хирургические подходы: открытый и видеоторакоскопический

Выбор метода проведения сегментэктомии напрямую влияет на травматичность и восстановление. Сравнение подходов:

Видеоторакоскопическая сегментэктомия (VATS) — метод выбора для пожилых и пациентов с ХОБЛ при технической возможности. Она сокращает период восстановления и снижает риск осложнений на 20-30% по сравнению с открытой операцией. Однако при больших опухолях или сложной анатомии может потребоваться торакотомия.

Послеоперационное ведение и реабилитация

Период восстановления после удаления сегмента лёгкого требует системного подхода. Основные задачи: профилактика осложнений, восстановление дыхательной функции и возвращение к повседневной активности. Программа включает:

• Контроль дыхания: Кислородотерапия по показаниям, ежедневная спирометрия для оценки функции лёгких, ингаляции бронхолитиков.
• Обезболивание: Мультимодальная анальгезия (ненаркотические анальгетики, блокады) для глубокого дыхания и кашля.
• Физическая активизация: Подъём с кровати в первые сутки, ходьба по палате на 2-3 день, постепенное увеличение нагрузки.
• Дыхательная гимнастика: Упражнения с дыхательным тренажёром (спирометром), постуральный дренаж, вибромассаж для очистки бронхов.
• Нутритивная поддержка: Высокобелковая диета, при необходимости — энтеральное питание для заживления тканей.

Длительность стационарного этапа — 5-10 дней. Амбулаторная реабилитация длится 1-3 месяца и включает лечебную физкультуру, дыхательные тренировки и контрольные осмотры. При ХОБЛ программа дополняется пульмонологической терапией.

Прогноз и качество жизни после сегментэктомии

При грамотном отборе пациентов и правильной технике операции сегментэктомия обеспечивает хорошие отдалённые результаты. Ключевые аспекты прогноза:

• Онкологические результаты: При раке лёгкого I стадии 5-летняя выживаемость после сегментэктомии сопоставима с лобэктомией (60-70%).
• Функция лёгких: Потеря объёма после удаления сегмента составляет 5-10% против 15-20% при лобэктомии. У пациентов с ХОБЛ это критически важно для сохранения самостоятельного дыхания.
• Качество жизни: Большинство пациентов возвращаются к привычной активности через 2-3 месяца. У 80% не возникает потребность в постоянной кислородотерапии.
• Сроки восстановления: У пожилых реабилитация занимает на 30-50% больше времени, чем у молодых. При сопутствующей хронической обструктивной болезни лёгких требуется пожизненное наблюдение пульмонолога.

Сегментэктомия не излечивает ХОБЛ, но при удалении локального патологического очага (опухоли, абсцесса) может улучшить качество жизни. Решение об операции всегда принимается индивидуально, с учётом биологического возраста пациента, состояния сердечно-сосудистой системы и резервов дыхания.

Список литературы

1. Национальные клинические рекомендации по торакальной хирургии. — М.: Ассоциация торакальных хирургов России, 2021.
2. Глобальная стратегия диагностики, лечения и профилактики хронической обструктивной болезни лёгких (GOLD 2023 Report). — Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease.
3. Brunelli A. et al. ERS/ESTS guidelines on fitness for radical therapy in lung cancer patients. — European Respiratory Journal, 2009.
4. Перельман М.И. Торакальная хирургия: Руководство для врачей. — М.: Медицина, 1998.
5. Colice G.L. et al. Physiologic Evaluation of the Patient With Lung Cancer Being Considered for Resectional Surgery: ACCP Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. — Chest, 2007.