Хирургическое лечение открытых переломов: этапы операции и прогнозы

Открытый перелом — это тяжелая травма, при которой сломанная кость повреждает кожные покровы, создавая прямую связь между областью перелома и внешней средой. Такие повреждения требуют экстренного хирургического вмешательства из-за высокого риска инфицирования, повреждения сосудов или нервов. Современные протоколы лечения позволяют минимизировать осложнения и восстановить функцию конечности, но успех зависит от своевременности помощи и точного соблюдения этапов операции.

Лечение открытых переломов — это командная работа травматологов, хирургов и реабилитологов. Каждый этап, от первой обработки раны до фиксации костей, направлен на предотвращение инфекции и создание условий для сращения. Прогноз определяется не только тяжестью травмы, но и тем, насколько быстро и грамотно выполнены все медицинские манипуляции.

Что такое открытый перелом и почему операция необходима

Открытый перелом возникает при сильном механическом воздействии: ДТП, падении с высоты или прямом ударе. В отличие от закрытого, здесь костные отломки разрывают кожу, образуя рану. Это создает три основные угрозы: инфицирование кости (остеомиелит), кровопотерю и повреждение мышц или нервов. Без операции риск потери конечности достигает 40% при тяжелых формах.

Классификация по Густайло-Андерсону помогает оценить тяжесть:

• Тип I: Маленькая рана (менее 1 см), минимальное загрязнение.
• Тип II: Рана 1-10 см, умеренное повреждение мягких тканей.
• Тип IIIA: Обширная рана, но ткани адекватно покрывают кость.
• Тип IIIB: Значительная потеря тканей, кость обнажена.
• Тип IIIC: Перелом с повреждением артерий, требующий сосудистого шва.

Операция должна быть проведена в первые 6-8 часов после травмы — это "золотое окно", когда профилактика инфекции наиболее эффективна. Промедление увеличивает риск осложнений в 3 раза.

Подготовка к операции: ключевые шаги

Догоспитальный этап включает остановку кровотечения давящей повязкой и наложение стерильного покрытия на рану. Промывать рану или вправлять кости категорически запрещено — это делает только хирург в стерильных условиях. В стационаре подготовка включает:

• Антибиотикотерапию: Внутривенное введение препаратов широкого спектра (цефалоспорины) в течение 1 часа после поступления. При загрязнении земли добавляют пенициллин.
• Профилактику столбняка: Экстренная вакцинация, если последняя прививка была более 5 лет назад.
• Диагностику: Рентген в двух проекциях, КТ для оценки осколков, УЗИ сосудов при подозрении на повреждение артерий.

Пациента переводят в операционную сразу после стабилизации состояния. При шоке или кровопотере сначала восполняют объем крови.

Этапы хирургического лечения

Операция проводится под общим наркозом и включает четыре обязательных этапа, выполняемых в строгой последовательности.

Этап 1: Санация раны (ПХО)

Первичная хирургическая обработка — это тщательное очищение. Хирург удаляет инородные тела, мертвые ткани и мелкие костные осколки, не связанные с кровоснабжением. Рана промывается 9-12 литрами физраствора под давлением. Без полноценной ПХО риск инфекции возрастает до 70%.

Этап 2: Стабилизация перелома

Фиксация костных отломков предотвращает дополнительное повреждение тканей. Выбор метода зависит от тяжести раны:

• Аппарат внешней фиксации (АВФ): Чрескожные спицы, соединяемые внешней рамой. Применяется при загрязненных ранах (тип IIIB/C), так как не контактирует с областью перелома.
• Внутренний остеосинтез: Пластины или интрамедуллярные стержни. Возможен только при чистых ранах (тип I-II) после полной санации.

Гипсовая иммобилизация используется редко — только если другие методы недоступны.

Этап 3: Восстановление мягких тканей

При дефектах кожи или мышц выполняется пластика:

• Лоскуты из соседних тканей — для небольших ран.
• Свободная пересадка кожи — при обширных повреждениях.

Это защищает кость и создает условия для заживления.

Этап 4: Закрытие раны

Рану ушивают, если нет натяжения тканей и загрязнения. При высоком риске инфекции (тип III) накладывают временное покрытие, а окончательное закрытие делают через 48-72 часа после повторной санации.

Методы фиксации костей: сравнительный анализ

Выбор между внешним и внутренним остеосинтезом определяет скорость восстановления и риски. Основные отличия:

При тяжелых повреждениях (тип III) сначала устанавливают АВФ, а после заживления ран заменяют его на пластину.

Возможные осложнения и их профилактика

Ранние осложнения (0-2 недели):

• Инфекция: Профилактика — антибиотики, ПХО в первые 8 часов.
• Компартмент-синдром: Отек мышц в фасциальных футлярах. Требует экстренного разреза тканей.

Поздние осложнения (после 3 недель):

• Несращение кости: Причины — курение, диабет, недостаточная фиксация. Лечится костной пластикой.
• Остеомиелит: Гнойное воспаление кости. Требует длительной антибиотикотерапии и ревизии раны.

Снизить риски помогает отказ от курения, контроль диабета и ранняя активизация.

Реабилитация после операции

Лечебная физкультура (ЛФК) начинается на 2-3 день для профилактики тромбозов и атрофии мышц:

• Фаза 1 (1-6 недель): Пассивные движения, изометрические упражнения.
• Фаза 2 (6-12 недель): Активные движения без нагрузки.
• Фаза 3 (после 12 недель): Постепенное увеличение нагрузки.

Физиотерапия (магнитотерапия, электрофорез) улучшает кровоток и сращение. Полное восстановление занимает 6-12 месяцев, при сложных переломах — до 18 месяцев. Лечебная физкультура — обязательный компонент для возвращения подвижности.

Прогнозы: от чего зависит успех лечения

Ключевые факторы, влияющие на исход:

• Тяжесть травмы: При типах I-II полное восстановление у 85-90% пациентов, при IIIB/C — у 60-70%.
• Время до операции: Если ПХО выполнена в первые 6 часов, риск инфекции снижается на 50%.
• Возраст и здоровье: У молодых пациентов без диабета сращение происходит на 30% быстрее.

Неблагоприятные прогностические факторы: курение (увеличивает срок сращения в 2 раза), ожирение, иммунодефицит. Даже при сложных переломах современные методы позволяют избежать ампутации в 85% случаев.

Список литературы

1. Котельников Г.П., Миронов С.П. Травматология и ортопедия: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — С. 256-271, 390-401.
2. Гудушаури О.Н., Ельцов И.Н. Хирургия открытых переломов длинных костей. — М.: Медицина, 2018. — 184 с.
3. Gustilo RB, Mendoza RM, Williams DN. Problems in the management of type III (severe) open fractures: a new classification of type III open fractures. J Trauma. 1984;24(8):742-6.
4. Halawi MJ, Morwood MP. Acute Management of Open Fractures: An Evidence-Based Review. Orthopedics. 2015;38(11):e1025-33.
5. American Academy of Orthopaedic Surgeons (AAOS). Management of Open Fractures Evidence-Based Clinical Practice Guideline. 2020.