Хирургическое лечение закрытых переломов: показания и методы

Закрытый перелом — травма, при которой сломанная кость не повреждает кожу. Несмотря на отсутствие открытой раны, такие переломы иногда требуют операции для идеального восстановления. Хирургическое лечение направлено на точное совмещение отломков и создание условий для быстрого сращения. Это позволяет вернуть кости её анатомическую форму и функцию, предотвратив осложнения вроде хронической боли или ограничения движений. Ниже разберем, в каких случаях операция необходима, какие методики применяют хирурги и чего ожидать от вмешательства.

Показания к хирургическому лечению закрытых переломов

Операция рекомендуется при переломах, где консервативные методы (гипс, шина) не обеспечат правильного сращения. Ключевые показания включают:

• Сложные смещения. Если отломки кости невозможно стабильно совместить вручную или они расходятся под гипсом, требуется фиксация металлоконструкциями. Без этого кость срастётся неправильно, что нарушит работу сустава или конечности.
• Внутрисуставные переломы. Когда линия излома проходит через сустав (например, локтевой или коленный), малейшая неточность в сопоставлении фрагментов вызывает артроз. Хирургия позволяет восстановить гладкую поверхность сустава.
• Множественные или оскольчатые переломы. При наличии трёх и более отломков гипс не удержит их в нужном положении. Остеосинтез (хирургическая фиксация) скрепляет фрагменты, ускоряя заживление.
• Переломы с риском повреждения сосудов/нервов. Если смещённые отломки сдавливают нерв или артерию (например, при переломе плеча), операция устраняет угрозу необратимых осложнений — от потери чувствительности до некроза тканей.
• Неэффективность консервативного лечения. Когда гипсовая иммобилизация не привела к сращению за 2–3 месяца («ложный сустав»), хирургия стимулирует процесс заживления.

Решение принимает травматолог на основе рентгена или КТ. Например, перелом шейки бедра у пожилых почти всегда требует операции — без неё высок риск инвалидности из-за длительного обездвиживания.

Методы хирургического лечения: остеосинтез и внешняя фиксация

Основные методики — внутренний остеосинтез (фиксация имплантами внутри тела) и наружный (с помощью внешних аппаратов). Выбор зависит от локализации перелома, возраста пациента и сопутствующих травм.

Внутренний остеосинтез — самый распространённый метод. Хирург делает разрез, совмещает отломки и фиксирует их имплантами. Основные виды:

• Пластины и винты. Металлические пластины прижимаются к кости винтами. Подходят для диафизарных переломов (середина кости), например, предплечья или голени. Обеспечивают жёсткую фиксацию, позволяя наступать на ногу через 1–2 недели.
• Внутрикостные стержни (штифты). Металлический стержень вводится в костномозговой канал. Используется при переломах бедра, большеберцовой кости. Преимущество — малая травматичность: не требуется обнажать место перелома, достаточно небольших разрезов.
• Спицы и проволока. Применяются для мелких костей (кисть, стопа) или как дополнение к другим методам.

Наружный чрескостный остеосинтез (аппарат Илизарова). Через кость проводятся спицы, которые крепятся к внешним кольцам или рамам. Метод незаменим при:

• Сложных оскольчатых переломах, где внутренние импланты неэффективны.
• Открытых переломах с инфицированием (но для закрытых применяется реже).
• Необходимости коррекции длины конечности.

Главное преимущество внешней фиксации — возможность постепенной коррекции положения отломков без повторных операций. Однако аппарат требует тщательного ухода за спицами.

Противопоказания к хирургическому вмешательству

Операция может быть отложена или отменена при состояниях, где риски превышают пользу. Абсолютные противопоказания включают:

• Тяжёлые системные заболевания. Декомпенсированный сахарный диабет, сердечная недостаточность, почечная недостаточность — наркоз и операционная травма могут спровоцировать кризис.
• Инфекции кожи или кости в зоне перелома. При остеомиелите установка имплантов приведёт к хроническому воспалению.
• Неконтролируемые нарушения свёртываемости крови. Риск массивного кровотечения или тромбоза.

Относительные противопоказания (временные или требующие коррекции):

• Острые инфекции (грипп, пневмония).
• Беременность (1-й и 3-й триместры).
• Обострение хронических болезней (астма, язва желудка).

При относительных противопоказаниях операцию проводят после стабилизации состояния. Например, при диабете сначала нормализуют уровень сахара.

Подготовка к операции и основные этапы вмешательства

Правильная подготовка снижает риски осложнений. За 5–7 дней до операции назначают:

• Анализы крови (общий, биохимия, коагулограмма).
• ЭКГ и рентген лёгких.
• Консультацию терапевта или профильного специалиста (при хронических болезнях).

За 12 часов нельзя есть, за 4 часа — пить. Накануне проводят гигиеническую обработку кожи в зоне операции. Само вмешательство включает этапы:

1. Анестезия. Чаще применяют спинальную анестезию (обезболивание ниже пояса) или общий наркоз. Выбор зависит от объёма операции и состояния пациента.
2. Доступ к перелому. Хирург делает разрез, аккуратно отодвигает мышцы и сосуды, избегая повреждений.
3. Репозиция отломков. Фрагменты кости точно совмещаются под визуальным контролем (с помощью рентгена).
4. Фиксация. Устанавливаются импланты (пластины, штифты) или монтируется внешний аппарат.
5. Ушивание раны. Ткани послойно сшиваются, накладывается стерильная повязка.

Длительность операции — от 40 минут (простой перелом) до 3–4 часов (множественные повреждения).

Возможные риски и послеоперационные осложнения

При квалифицированном выполнении операции риски минимальны, но полностью исключить их нельзя. К частым осложнениям относят:

• Инфекция (1–3% случаев). Профилактика включает стерильность во время операции и антибиотики после. Признаки: покраснение раны, температура, гнойные выделения. Требует срочного лечения.
• Тромбоз глубоких вен. Возникает из-за ограничения движений. Для профилактики используют компрессионные чулки, препараты-антикоагулянты и раннюю активизацию.
• Повреждение нервов или сосудов (менее 1%). Риск выше при сложных переломах. Может вызвать онемение или кровотечение.
• Несращение перелома. Если кость не срастается за 6–9 месяцев, может потребоваться повторная операция.

Для раннего выявления осложнений первые 2–3 дня пациент находится в стационаре под наблюдением. Контрольный рентген делают сразу после операции, через 6 недель и 3 месяца.

Послеоперационный период: что важно знать

Первые дни после операции возможны боль и отёк. Боль купируют анальгетиками, отёк уменьшают возвышенным положением конечности. Физическая нагрузка дозируется:

• При стабильной фиксации (пластины, штифты) разрешают осторожные движения суставом через 3–5 дней.
• Наступать на ногу при переломах голени или бедра можно через 1–4 недели в зависимости от метода остеосинтеза.
• Полная нагрузка (бег, прыжки) запрещена до сращения перелома — обычно 2–4 месяца.

Импланты (пластины, винты) удаляют через 8–18 месяцев, если они вызывают дискомфорт. Штифты и аппараты Илизарова снимают после подтверждения сращения на рентгене. Реабилитация (ЛФК, физиотерапия) — тема отдельной статьи, но её начинают с первых дней под контролем врача.

Список литературы

1. Травматология и ортопедия: учебник / под ред. Г.П. Котельникова, В.Ф. Мирошниченко. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — С. 145-182.
2. Клинические рекомендации «Переломы костей верхних конечностей». Общероссийская общественная организация «Ассоциация травматологов-ортопедов России» (АТОР), 2020.
3. Роквуд и Грин. Переломы у взрослых: в 4 т. / под ред. Ч.А. Роквуда. — 9-е изд. — М.: Практика, 2022. — Т.1. — С. 211-260.
4. AO Principles of Fracture Management: Vol. 1–2 / ed. by R. Buckley, Ch. Moran, T. Apivatthakakul. — 3rd ed. — Stuttgart: Thieme, 2017.
5. Национальные клинические рекомендации «Остеосинтез при переломах длинных трубчатых костей». Министерство здравоохранения РФ, 2019.
6. Мудунов А.М., Силин Л.Л. Чрескостный остеосинтез по Илизарову: руководство для врачей. — СПб.: Морсар АВ, 2015. — С. 78-95.