Лечение мочекаменной болезни: медикаментозные, хирургические и современные методы

Лечение мочекаменной болезни представляет собой комплексный подход, направленный на удаление конкрементов, купирование симптомов и предотвращение рецидивов образования камней. Выбор стратегии лечения зависит от размера, локализации и типа камня, выраженности симптомов, наличия осложнений и индивидуальных особенностей пациента. Современная урология предлагает широкий спектр методов — от консервативной терапии до малоинвазивных хирургических вмешательств, что позволяет подобрать оптимальное решение для каждого случая.

Медикаментозное лечение мочекаменной болезни

Медикаментозная терапия, или литолитическая терапия, является методом первого выбора для растворения определенных видов камней и облегчения самостоятельного отхождения мелких конкрементов. Ее эффективность напрямую зависит от химического состава камня.

Для уратных камней применяются препараты, изменяющие pH мочи в щелочную сторону, что способствует их растворению. Назначаются цитратные смеси (Блемарен, Уралит-У), которые необходимо принимать под регулярным контролем pH мочи с помощью тест-полосок.

При кальций-оксалатных и фосфатных камнях радикальной литолитической терапии не существует, но медикаменты играют ключевую роль в профилактике рецидивов. Тиазидные диуретики снижают выведение кальция с мочой, а препараты магния и витамина B6 могут уменьшать оксалатурию.

Важнейшим компонентом лечения является купирование почечной колики. Для этого используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП), такие как диклофенак или кеторолак, которые эффективно уменьшают отек и воспаление вокруг камня, снимая боль. Спазмолитики (дротаверин, гиосцин) расслабляют гладкую мускулатуру мочеточника, облегчая продвижение камня.

Для облегчения самостоятельного отхождения камней размером до 6-7 мм применяются альфа-адреноблокаторы (тамсулозин). Они расслабляют мышцы дистального отдела мочеточника, расширяя его просвет, что значительно повышает вероятность безоперационного выхода конкремента.

Хирургические методы лечения камней в почках

Хирургическое вмешательство показано при крупных камнях, которые не могут выйти самостоятельно, при стойкой обструкции мочевых путей, повторяющихся инфекциях или интенсивном болевом синдроме, не купируемом медикаментами. Выбор конкретной операции зависит от локализации, размера и плотности камня.

Открытые полостные операции (пиелолитотомия, нефролитотомия) в современной практике применяются крайне редко — менее чем в 1% случаев. Они требуются только при гигантских, коралловидных камнях, аномалиях строения мочевыводящих путей или при неэффективности всех других методов.

Чрескожная нефролитотрипсия (ЧНЛТ) является «золотым стандартом» для удаления крупных и коралловидных конкрементов в почке (более 2 см). Через небольшой прокол в поясничной области в почку вводится нефроскоп, с помощью которого камень под визуальным контролем разрушается ультразвуковыми, лазерными или пневматическими энергиями и фрагменты удаляются. Этот метод обеспечивает высокую эффективность при минимальной инвазивности.

Уретероскопия (УРС) — эндоскопический метод, идеально подходящий для камней средней трети и нижней трети мочеточника, а также для камней в почках размером до 1.5-2 см. Гибкий или ригидный уретероскоп проводится через естественные пути — уретру и мочевой пузырь — до камня в мочеточнике или почке. Конкремент разрушается контактным лазером (гольмиевым лазером) и извлекается корзинкой-захватом. Уретероскопия характеризуется коротким периодом восстановления и высокой эффективностью.

Современные малоинвазивные методы лечения МКБ

Развитие технологий привело к появлению высокоэффективных методов, которые позволяют дробить камни дистанционно или через минимальные доступы, значительно сокращая период реабилитации и риски осложнений.

Дистанционная ударно-волновая литотрипсия (ДУВЛТ) — неинвазивная процедура, в ходе которой на камень фокусируются ударные волны, генерируемые аппаратом вне тела. Эти волны проходят через мягкие ткани, не повреждая их, и разрушают камень на мелкие фрагменты, которые впоследствии выводятся с мочой. ДУВЛТ наиболее эффективна для камней в почке и верхней трети мочеточника размером до 2 см и средней плотности. Процедура обычно проводится под легкой седацией или спинальной анестезией.

Гольмиевый лазер стал революцией в эндоскопической хирургии камней. Его излучение поглощается водой в тканях камня, вызывая его разрушение с минимальным воздействием на окружающие ткани. Лазерная литотрипсия позволяет работать с камнями любого химического состава, включая самые твердые цистиновые и кальций-оксалатные моногидратные конкременты. Это основной инструмент, используемый при уретероскопии и чрескожной нефролитотрипсии.

Для сравнения ключевых характеристик современных методов можно использовать следующую таблицу:

Критерии выбора метода лечения мочекаменной болезни

Решение о тактике лечения принимается урологом коллегиально с пациентом на основе всесторонней диагностики. Не существует универсального «лучшего» метода; выбор всегда индивидуален и основан на взвешивании нескольких факторов.

Размер камня является определяющим фактором. Конкременты до 5-7 мм в мочеточнике часто пытаются лечить консервативно с помощью лекарственной экспульсивной терапии (альфа-блокаторы, обильное питье). Камни от 7 мм до 1.5-2 см — основная зона для ДУВЛТ или уретероскопии. Камни более 2 см, как правило, требуют ЧНЛТ как наиболее эффективного метода.

Локализация диктует выбор доступа. Камни в нижней и средней трети мочеточника — зона для уретероскопии. Камни в почке и верхней трети мочеточника могут быть подвергнуты как ДУВЛТ, так и УРС или ЧНЛТ, в зависимости от их размера.

Плотность камня, измеряемая в единицах Хаунсфилда при компьютерной томографии, предопределяет успех ДУВЛТ. Мягкие камни (до 800-1000 HU) хорошо поддаются дистанционному дроблению, в то время как очень плотные камни (более 1000-1200 HU) часто требуют контактных методов (лазерная литотрипсия).

Индивидуальные анатомические особенности пациента, такие как выраженное ожирение, деформации скелета или аномалии мочевых путей, могут сделать один метод технически невозможным и склонить выбор в пользу другого. Наличие сопутствующих заболеваний также влияет на выбор анестезии и, следовательно, на метод операции.

Послеоперационный период и профилактика рецидивов

Успешное удаление камня — это только половина задачи. Вторая, не менее важная часть — предотвращение формирования новых конкрементов, так как риск рецидива мочекаменной болезни без профилактики достигает 50% в течение 5 лет.

После большинства эндоскопических операций (УРС, ЧНЛТ) на несколько дней или недель устанавливается внутренний мочеточниковый стент — тонкая гибкая трубка, обеспечивающая отток мочи и отхождение мелких фрагментов. Его наличие может вызывать некоторый дискомфорт, учащенное мочеиспускание и примесь крови в моче, что является нормой. Стент удаляется амбулаторно через несколько недель через цистоскоп.

Основой метафилактики (профилактики рецидивов) является коррекция образа жизни. Ключевые рекомендации включают потребление не менее 2-2.5 литров жидкости в сутки для поддержания низкой относительной плотности мочи, а также соблюдение диеты, которая подбирается индивидуально по результатам анализа состава удаленного камня и суточной мочи.

Метаболическое обследование, включающее анализ суточной мочи на соли, кальций, оксалаты, мочевую кислоту и цитраты, помогает выявить конкретные нарушения обмена веществ у пациента. На основе этого обследования назначается целевая терапия: тиазиды при гиперкальциурии, цитраты при гипоцитратурии, аллопуринол при гиперурикозурии.

Регулярное динамическое наблюдение у уролога или нефролога с проведением контрольных УЗИ почек и мочеточников 1-2 раза в год позволяет вовремя обнаружить рецидив на ранней стадии и принять меры.

Список литературы

1. Аляев Ю.Г., Руденко В.И., Газимиев М.А. Мочекаменная болезнь. Актуальные вопросы диагностики и выбора метода лечения. — М.: Издательство "Перо", 2017. — 248 с.
2. Клинические рекомендации «Мочекаменная болезнь». Общероссийская общественная организация «Российское общество урологов». — М., 2021.
3. Урология. Российские клинические рекомендации / Под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 496 с.
4. Pearle M.S., Goldfarb D.S., Assimos D.G. et al. Medical management of kidney stones: AUA guideline // J Urol. — 2014. — Vol. 192(2). — P. 316-324.
5. Türk C., Petřík A., Sarica K. et al. EAU Guidelines on Urolithiasis // European Urology. — 2022. — Vol. 81(1). — P. 55-65.
6. Урология. Национальное руководство. / Под ред. Н.А. Лопаткина. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — С. 256-280.
7. Cochrane Handbook for Systematic Reviews of Interventions. Version 6.3. — Cochrane, 2022.