Естественные роды с предлежанием плаценты: когда они возможны и каковы риски

Естественные роды с предлежанием плаценты возможны лишь в определенных, строго ограниченных случаях, когда низко расположенная плацента не перекрывает внутренний зев шейки матки. Это состояние, известное как предлежание плаценты, является серьезным акушерским осложнением, требующим особого наблюдения и, как правило, планового кесарева сечения для минимизации рисков для матери и ребенка. Основная опасность заключается в развитии внезапного и массивного кровотечения, которое может начаться как во время беременности, так и непосредственно в родах.

Что такое предлежание плаценты и его классификация

Предлежание плаценты — это патологическое прикрепление плаценты в нижнем сегменте матки, при котором она в той или иной степени перекрывает область внутреннего зева. Тактика ведения беременности и выбор метода родоразрешения напрямую зависят от типа предлежания. Различают несколько видов этой патологии, определяемых по данным ультразвукового исследования.

Полное предлежание плаценты означает, что плацентарная ткань полностью перекрывает внутренний зев матки. Это абсолютное показание к операции кесарева сечения, так как естественное продвижение ребенка по родовым путям физически невозможно. При неполном, или частичном, предлежании плацента перекрывает зев лишь частично. Краевое предлежание характеризуется тем, что край плаценты доходит до края внутреннего зева, но не перекрывает его. Низкая плацентация означает, что плацента расположена близко к внутреннему зеву (менее 2 см от него на поздних сроках), но не соприкасается с ним.

Условия, при которых возможны естественные роды

Возможность естественных родов при предлежании плаценты существует только в случае низкой плацентации или краевого предлежания при определенных условиях. Решающим фактором является расстояние от края плаценты до внутреннего зева шейки матки, которое измеряется в третьем триместре беременности. Если это расстояние превышает 2 сантиметра, а состояние матери и плода стабильное, врачи могут рассмотреть вариант естественного родоразрешения.

Критически важным является динамическое наблюдение. Плацента обладает способностью «мигрировать» — подниматься вверх по стенке матки по мере ее роста и растяжения. Поэтому диагноз, поставленный во втором триместре, часто меняется к третьему. Окончательное решение о возможности естественных родов принимается после 36-й недели беременности на основании данных контрольного УЗИ. Даже при формальном соответствии условиям родовая деятельность ведется в условиях полной готовности к экстренному оперативному вмешательству, с развернутой операционной и достаточным запасом донорской крови.

Основные риски для матери и ребенка

Выбор в пользу естественных родов при предлежании плаценты сопряжен с высокими рисками, которые должны быть тщательно взвешены. Главная угроза — это внезапное, обильное и безболезненное кровотечение, которое может привести к критической кровопотере у матери и острой гипоксии (кислородному голоданию) у плода.

Для матери массивная кровопотеря чревата развитием геморрагического шока, диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдрома), нарушением функции жизненно важных органов и даже летальным исходом. Кроме того, повышен риск приращения плаценты, когда ворсины хориона прорастают глубоко в мышечный слой матки, что делает отделение последа невозможным и требует сложной хирургической операции, вплоть до удаления матки.

Для ребенка основная опасность заключается в преждевременной отслойке плаценты из-за сокращений матки и раскрытия шейки. Это приводит к острой плацентарной недостаточности, тяжелой асфиксии и может закончиться антенатальной гибелью плода. Также высок риск преждевременных родов со всеми вытекающими последствиями для здоровья недоношенного новорожденного.

Тактика ведения беременности и подготовка к родам

Ведение беременности с диагнозом «предлежание плаценты» направлено на максимальное пролонгирование беременности до безопасного срока и профилактику кровотечений. Тактика включает строгое ограничение физических нагрузок, половой покой, запрет на влагалищные исследования и назначение препаратов, снижающих тонус матки. Женщинам рекомендуется всегда иметь при себе обменную карту и быть готовой к немедленной госпитализации при первых признаках кровотечения.

Подготовка к родам заключается в тщательном планировании. Даже при принятии решения о попытке естественных родов процесс проходит в стационаре высшей категории, оснащенном круглосуточной службой анестезиологии-реанимации и отделением переливания крови. Обязательными являются:

• Постоянный кардиомониторинг состояния плода.
• Катетеризация периферической вены для обеспечения надежного сосудистого доступа на случай экстренной инфузионной терапии.
• Наличие готовой к переливанию плазмы и эритроцитарной массы.

Сравнение типов предлежания плаценты

Для наглядности ключевые различия между типами предлежания плаценты и их влияние на тактику родоразрешения представлены в таблице.

Список литературы

1. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 1200 с.
2. Сидельникова В. М. Невынашивание беременности: руководство для практикующих врачей. — М.: МИА, 2010. — 536 с.
3. Клинические рекомендации (протокол) «Предлежание плаценты, врастание плаценты и приращение плаценты: диагностика и тактика ведения». Минздрав России, 2021.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management (Green-top Guideline No. 27). January 2018.
5. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. Geneva: WHO, 2012.
6. Cunningham F. G., Leveno K. J., Bloom S. L., et al. Williams Obstetrics. 25th Edition. McGraw-Hill Education, 2018.