Чем опасно маловодие для ребенка: от гипоплазии легких до сдавления пуповины

Маловодие при беременности представляет собой состояние, при котором количество околоплодных вод ниже нормативных показателей для соответствующего срока гестации. Это состояние потенциально опасно для ребенка, так как амниотическая жидкость выполняет критически важные функции: обеспечивает механическую защиту, позволяет плоду свободно двигаться, способствует развитию легких и пищеварительной системы, поддерживает стабильную температуру и предотвращает сдавление пуповины. Недостаток околоплодных вод может привести к ряду серьезных осложнений, включая гипоплазию легких, деформации конечностей, сдавление пуповины и гипоксию.

Что такое маловодие и как его классифицируют

Маловодие (олигогидрамнион) диагностируется, когда индекс амниотической жидкости (ИАЖ) при ультразвуковом исследовании опускается ниже 5-го процентиля для данного срока беременности. Это состояние классифицируют по степени тяжести и времени возникновения, что принципиально важно для оценки прогноза и тактики ведения беременности.

Выделяют умеренное и выраженное маловодие. Умеренная форма часто имеет более благоприятный прогноз и может быть скорректирована. Выраженное маловодие, особенно возникшее во втором триместре, сопряжено с высоким риском осложнений для плода. Раннее маловодие, манифестировавшее до 20-й недели, как правило, связано с врожденными аномалиями и имеет менее оптимистичные исходы. Позднее маловодие, развившееся в третьем триместре, чаще бывает идиопатическим или связано с патологией плаценты, и его последствия зависят от выраженности.

Для наглядности представлена классификация маловодия по основным критериям:

Основные причины развития маловодия

Понимание причин маловодия является ключом к определению тактики ведения беременности и оценке рисков для плода. Причины можно разделить на несколько крупных групп: материнские, плацентарные и плодовые.

К материнским факторам относят состояния, которые могут ухудшить маточно-плацентарный кровоток и функцию плаценты. Хроническая артериальная гипертензия, преэклампсия, гестационный сахарный диабет в стадии декомпенсации и хроническая гипоксия матери — все это может привести к недостаточной выработке околоплодных вод. Обезвоживание организма матери также является потенциальной, но легкоустранимой причиной.

Плацентарные причины напрямую связаны с состоянием последа. Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, фето-фетальный трансфузионный синдром при монохориальной двойне и плацентарная недостаточность различного генеза нарушают нормальный обмен жидкостей и приводят к снижению объема вод.

Наиболее тревожными являются плодовые причины, так как они часто связаны со структурными аномалиями. К ним относятся:

• Врожденные пороки развития мочевыделительной системы: агенезия (отсутствие) или обструкция (закупорка) мочевыводящих путей, поликистоз почек. Поскольку на поздних сроках плод активно заглатывает воды и выделяет мочу, нарушение функции почек является ведущей причиной тяжелого маловодия.
• Преждевременный разрыв плодных оболочек (ПРПО), при котором происходит подтекание амниотической жидкости.
• Внутриутробные инфекции, которые могут поражать как почки плода, так и сами плодные оболочки.
• Задержка роста плода, часто сочетающаяся с плацентарной недостаточностью.

Чем опасно маловодие для развития легких ребенка

Одним из самых грозных последствий маловодия, особенно возникшего во втором триместре, является гипоплазия легких — их недоразвитие. Околоплодные воды играют незаменимую роль в процессе развития дыхательной системы. Плод регулярно совершает дыхательные движения, заглатывая и «вдыхая» амниотическую жидкость. Это не только тренирует дыхательную мускулатуру, но и создает давление внутри развивающихся бронхов и альвеол, необходимое для их растяжения и нормального формирования.

При выраженном маловодии механическое ограничение со стороны стенок матки не позволяет грудной клетке плода в полной мере расширяться. Дыхательные движения становятся ограниченными или невозможными. В результате легочная ткань не получает необходимого стимула для роста, дыхательные пути остаются мелкими, а альвеолы не развиваются в достаточном количестве. После рождения такой ребенок сталкивается с тяжелой дыхательной недостаточностью из-за неспособности легких расправиться и обеспечить адекватный газообмен, что требует длительной искусственной вентиляции легких и сопряжено с высокой летальностью.

Риск сдавления пуповины и развития гипоксии

Амниотическая жидкость служит амортизатором, который защищает пуповину от сдавления между частями тела плода и стенками матки. При значительном уменьшении ее объема это защитное действие утрачивается. Пуповина, содержащая пупочные артерии и вену — источник жизни ребенка, — может быть пережата.

Даже кратковременное сдавление пуповины приводит к острой гипоксии — внезапному прекращению поступления кислорода к плоду. Это состояние является жизнеугрожающим и может привести к необратимому повреждению головного мозга, органов и тканей плода, а в тяжелых случаях — к его гибели. Хроническое, неполное сдавление пуповины вызывает менее острую, но столь же опасную хроническую гипоксию, которая может стать причиной задержки роста плода и повреждения центральной нервной системы. Именно поэтому при диагностированном маловодии обязателен регулярный мониторинг состояния плода с помощью КТГ и допплерометрии для своевременного выявления признаков кислородного голодания.

Другие потенциальные осложнения для плода

Помимо критических проблем с легкими и гипоксии, маловодие создает среду, которая может негативно сказаться на общем развитии плода. Ограниченное пространство внутри матки из-за недостатка вод приводит к механическим воздействиям на растущий организм.

Это может проявляться в виде:

• Контрактур суставов и деформаций конечностей: отсутствие достаточного пространства для свободных движений приводит к фиксации суставов в неестественном положении, что может вызвать косолапость, искривление костей.
• Аномалий лицевой части черепа: длительное давление стенок матки может способствовать формированию уплощенного носа, низко посаженных ушей, микрогнатии (недоразвитию нижней челюсти).
• Нарушений развития пищеварительной системы: процесс заглатывания вод плодом важен не только для легких, но и для созревания кишечника. При маловодии этот процесс нарушается.
• Повышенного риска родового травматизма: из-за отсутствия амортизирующей водной прослойки маточные сокращения во время родов оказывают прямое и более сильное давление на плод, увеличивая риск асфиксии в родах.

Диагностика и мониторинг состояния при маловодии

Основным методом диагностики и контроля маловодия является ультразвуковое исследование. Сонограф измеряет индекс амниотической жидкости (ИАЖ): полость матки условно делится на четыре квадранта, в каждом измеряется глубина наибольшего кармана с жидкостью, а затем эти значения суммируются. Полученная цифра сравнивается с нормативными таблицами для конкретного срока беременности.

При выявлении маловодия УЗИ должно быть дополнено тщательной оценкой анатомии плода с акцентом на мочевыделительную систему (почки, мочевой пузырь), а также оценкой кровотока в артерии пуповины и средней мозговой артерии плода (допплерометрия). Это помогает выявить возможные причины (пороки развития) и оценить степень компенсации состояния плода. Кардиотокография (КТГ) проводится для регистрации сердечного ритма плода и выявления признаков гипоксии. Комплексное обследование позволяет принять взвешенное решение о необходимости и сроках родоразрешения.

Ведение беременности и тактика при маловодии

Тактика ведения беременности при маловодии строго индивидуальна и зависит от срока гестации, выраженности маловодия, его причины и состояния плода. Если причина установлена и является устранимой (например, обезвоживание матери), то проводится соответствующая терапия.

При идиопатическом маловодии (когда причина не найдена) и отсутствии признаков страдания плода возможна выжидательная тактика с усиленным мониторингом. Женщине рекомендуют охранительный режим, достаточный питьевой режим, регулярное прохождение УЗИ и КТГ. В случаях, когда маловодие является следствием плацентарной недостаточности, может быть назначена терапия, улучшающая маточно-плацентарный кровоток.

Если маловодие прогрессирует, появляются признаки гипоксии плода или оно сочетается с задержкой роста плода, встает вопрос о досрочном родоразрешении. Решение принимается консилиумом врачей с учетом всех рисков для матери и ребенка. После рождения ребенку, особенно при подозрении на гипоплазию легких, требуется наблюдение и помощь команды неонатологов, часто в условиях отделения реанимации.

Список литературы

1. Айламазян Э.К., Мозговая Е.В. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — 10-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — С. 256–261.
2. Клинические рекомендации (протокол) «Преждевременный разрыв плодных оболочек». — М.: Минздрав России, 2021.
3. Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Плацентарная недостаточность при осложненном течении беременности. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — С. 144–150.
4. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению задержки роста плода. — М.: Российское общество акушеров-гинекологов, 2019.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. Practice Bulletin No. 227: Fetal Growth Restriction // Obstet Gynecol. — 2021.
6. Figueras F., Gratacós E. Update on the diagnosis and classification of fetal growth restriction and proposal of a stage-based management protocol // Fetal Diagn Ther. — 2014.
7. Magann E.F., Chauhan S.P., Doherty D.A., et al. A review of idiopathic hydramnios and pregnancy outcomes // Obstet Gynecol Surv. — 2007.