Новая беременность после замершей: путь к рождению здорового ребенка

Планирование новой беременности после замершей, или неразвивающейся, беременности представляет собой процесс, требующий комплексного подхода к физическому и психологическому восстановлению. Неразвивающаяся беременность — это остановка развития эмбриона или плода, которая в большинстве случаев (до 80%) вызвана случайными хромосомными аномалиями и не снижает шансы на успешное вынашивание в будущем.

Для минимизации риска повторения перед следующим зачатием проводится обследование для выявления потенциальных причин, таких как гормональные нарушения, инфекционные заболевания, анатомические особенности матки или нарушения свертываемости крови (тромбофилии). Результаты диагностики ложатся в основу прегравидарной подготовки — комплекса лечебных и профилактических мероприятий, направленных на создание оптимальных условий для зачатия и развития плода.

Последующая беременность часто требует более пристального врачебного контроля на ранних сроках. Углубленный мониторинг, например, контроль уровня хорионического гонадотропина человека (ХГЧ) и прогестерона в динамике, а также ультразвуковая диагностика, позволяет своевременно выявлять отклонения и оказывать необходимую медицинскую поддержку для сохранения беременности и рождения здорового ребенка.

Замершая беременность (неразвивающаяся беременность): что это такое и почему важно понимать

Замершая, или неразвивающаяся, беременность — это прекращение роста и развития эмбриона или плода без признаков самопроизвольного выкидыша. Плодное яйцо при этом остается в полости матки, а организм женщины может продолжать подавать сигналы беременности, такие как отсутствие менструации и нагрубание молочных желез. Ключевая особенность этого состояния — скрытое течение. Диагноз часто становится полной неожиданностью для женщины, так как он устанавливается во время планового ультразвукового исследования, которое показывает отсутствие сердцебиения у эмбриона или несоответствие его размеров сроку гестации.

Понимание механизма замершей беременности помогает снять чувство вины и самообвинения. В подавляющем большинстве случаев (более 70–80%) на ранних сроках это происходит из-за случайных хромосомных аномалий у эмбриона, несовместимых с жизнью. Это естественный биологический механизм отбора, который не зависит от действий или образа жизни женщины и не является предвестником неудач в будущем.

Ключевые отличия замершей беременности от самопроизвольного выкидыша

Хотя оба состояния приводят к потере беременности, их клинические проявления и тактика ведения существенно различаются. Важно понимать эту разницу, чтобы правильно интерпретировать сигналы своего организма и вовремя обратиться за помощью. Основные отличия представлены в таблице.

На каких сроках чаще всего происходит остановка развития

Абсолютное большинство случаев неразвивающейся беременности приходится на первый триместр, особенно на срок до 8 недель. Этот период критически важен, так как происходит органогенез — закладка всех основных органов и систем будущего ребенка. Любая серьезная генетическая ошибка на этом этапе приводит к остановке развития.

• До 8 недель: наиболее уязвимый период. Причины чаще всего связаны со случайными хромосомными поломками.
• 9–12 недель: риск снижается, но остается. Причинами могут быть как генетические факторы, так и начинающиеся гормональные или инфекционные проблемы.
• Второй и третий триместры: замирание беременности на этих сроках встречается значительно реже. Его причинами, как правило, являются не генетические аномалии, а другие серьезные состояния: инфекционные заболевания, патологии плаценты, тяжелый гестоз, резус-конфликт или тромбофилические нарушения у матери.

Основные типы неразвивающейся беременности

В зависимости от данных ультразвукового исследования врачи выделяют два основных варианта этого состояния. Понимание типа помогает определить дальнейшую диагностическую тактику.

• Анэмбриония. Этот диагноз ставят, когда в полости матки формируется плодное яйцо, но сам эмбрион в нем отсутствует. Оплодотворение произошло, началась имплантация, но клетки, которые должны были стать эмбрионом, не начали делиться или остановили свое развитие на самой ранней стадии. При этом трофобласт (будущая плацента) может продолжать развиваться и вырабатывать ХГЧ, поддерживая симптомы беременности.
• Гибель эмбриона или плода. В этом случае эмбрион на раннем этапе был жизнеспособен, у него было зафиксировано сердцебиение. Однако в определенный момент его развитие прекратилось. При УЗИ врач видит эмбрион, размеры которого меньше, чем должны быть на текущем сроке, и констатирует отсутствие сердечной деятельности.

Осознание того, что произошло, является первым и самым важным шагом на пути к эмоциональному и физическому восстановлению. Этот диагноз — не приговор для будущего материнства, а сигнал организма, который требует внимания, обследования и грамотной подготовки к следующей, успешной беременности.

Основные причины и факторы риска неразвивающейся беременности

Столкнувшись с диагнозом «неразвивающаяся беременность», женщина в первую очередь задается вопросом: «Почему это произошло?». Важно понимать: в подавляющем большинстве случаев, особенно при первой потере, женщина никак не могла повлиять на ситуацию. Прекращение развития беременности — это чаще всего способ естественного отбора, при котором организм прерывает развитие эмбриона с несовместимыми с жизнью нарушениями.

Генетические аномалии — причина №1

Около 70–80 % всех случаев замирания беременности на ранних сроках вызваны случайными хромосомными аномалиями у эмбриона. Это не наследственные заболевания, передающиеся из поколения в поколение, а спонтанные ошибки, которые происходят в момент слияния сперматозоида и яйцеклетки или на самых первых этапах деления оплодотворенной клетки.

В норме человеческая клетка содержит 46 хромосом (23 пары). Любое отклонение от этого числа (например, лишняя хромосома, как при синдроме Дауна, или недостающая) приводит к серьезным нарушениям в развитии. Чаще всего такие аномалии фатальны, и организм самостоятельно прекращает беременность. Это похоже на случайную ошибку при копировании сложнейшей инструкции по сборке — дальнейший процесс становится невозможным. Риск таких случайных мутаций незначительно повышается с возрастом родителей, особенно матери старше 35 лет.

Гормональные нарушения

Правильный гормональный фон — залог успешного развития беременности. Дисбаланс ключевых гормонов может препятствовать имплантации или дальнейшему росту эмбриона. К основным проблемам относятся:

• Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Это дефицит прогестерона — главного «гормона беременности». Он подготавливает эндометрий (внутренний слой матки) к имплантации и поддерживает развитие плодного яйца. При его нехватке эмбрион не может полноценно закрепиться и получать питание.
• Гиперандрогения. Повышенный уровень мужских половых гормонов (андрогенов) может подавлять рост эндометрия и негативно влиять на развитие беременности. Часто встречается при синдроме поликистозных яичников (СПКЯ).
• Нарушения функции щитовидной железы. Как гипотиреоз (недостаток гормонов), так и гипертиреоз (их избыток) могут приводить к остановке развития плода.
• Повышенный уровень пролактина (гиперпролактинемия). Этот гормон в высоких концентрациях подавляет выработку прогестерона, что приводит к НЛФ.
• Декомпенсированный сахарный диабет. Высокий уровень глюкозы в крови на ранних сроках обладает токсическим действием на эмбрион и может вызывать пороки развития.

Инфекционные заболевания

Инфекции могут стать причиной замершей беременности, действуя на плод напрямую или вызывая воспалительные процессы в матке.

• Хронический эндометрит. Это вялотекущее воспаление слизистой оболочки матки. Оно нарушает структуру эндометрия, мешая нормальной имплантации и развитию плаценты.
• Острые инфекции. Заболевания, перенесенные на ранних сроках с высокой температурой (грипп, цитомегаловирус, краснуха, токсоплазмоз и другие TORCH-инфекции), могут оказывать прямое токсическое воздействие на клетки эмбриона, приводя к его гибели.

Анатомические аномалии матки

Структурные особенности или приобретенные дефекты полости матки могут механически мешать развитию беременности.

• Врожденные аномалии: перегородка в матке, двурогая или седловидная матка. Эти состояния могут нарушать кровоснабжение или приводить к неправильной имплантации.
• Приобретенные патологии: субмукозная миома (узел, растущий в полость матки), крупные полипы эндометрия, внутриматочные спайки (синехии, синдром Ашермана), которые деформируют полость матки и мешают росту эмбриона.

Нарушения в системе свертывания крови (тромбофилии)

Тромбофилия — это врожденная или приобретенная склонность к повышенному образованию тромбов (кровяных сгустков). Во время беременности это состояние особенно опасно. Формирование микротромбов в сосудах хориона (будущей плаценты) нарушает кровоток между матерью и плодом. Эмбрион перестает получать кислород и питательные вещества, что приводит к его гибели. Наиболее значимыми состояниями в этой группе являются антифосфолипидный синдром (АФС) и наследственные мутации генов системы гемостаза (например, мутация Лейдена).

Иммунологические факторы

Иногда иммунная система женщины начинает работать некорректно, что приводит к отторжению беременности.

• Аутоиммунные причины. Иммунная система по ошибке атакует собственные клетки организма, в том числе и клетки, необходимые для развития беременности. Классический пример — уже упомянутый АФС.
• Аллоиммунные причины. В редких случаях иммунная система матери воспринимает эмбрион, который несет в себе 50 % отцовского генетического материала, как чужеродный объект и запускает реакцию отторжения.

Факторы образа жизни и внешней среды

Эти факторы редко выступают единственной причиной, но могут значительно повышать риск неблагоприятного исхода, особенно в сочетании с другими проблемами. К ним относятся:

• Возраст матери старше 35 лет и отца старше 40 лет.
• Курение, употребление алкоголя и наркотических веществ.
• Выраженный дефицит или избыток массы тела (ИМТ менее 18,5 или более 30).
• Тяжелый хронический стресс.
• Воздействие вредных химических веществ или радиации.
• Прием некоторых лекарственных препаратов, противопоказанных при беременности.

Для наглядности все основные причины и факторы риска можно сгруппировать в следующую таблицу, которая поможет понять, какие из них поддаются коррекции.

Эмоциональное восстановление: работа с тревогой и страхом новой потери

Потеря беременности, независимо от срока, является не только физической, но и глубокой эмоциональной травмой. Прежде чем приступать к физическому восстановлению и планированию, крайне важно уделить внимание своему психологическому состоянию. Проживание горя, работа со страхами и тревогой — это не признак слабости, а необходимый этап на пути к здоровой и спокойной будущей беременности.

Почему горевать — это нормально и необходимо

Переживание потери беременности — это процесс горевания, который имеет свои стадии и особенности. Общество часто обесценивает эту потерю, предлагая фразы вроде «вы еще молодые, родите» или «хорошо, что на раннем сроке». Однако для женщины и ее партнера это потеря надежд, планов и будущего ребенка. Подавление этих чувств может привести к хроническому стрессу, депрессии и паническим атакам в будущем.

Процесс горевания индивидуален, но часто включает в себя следующие этапы:

• Шок и отрицание. Сложно поверить в случившееся, возникает ощущение нереальности происходящего.
• Гнев. Поиск виноватых: гнев на себя («что я сделала не так?»), на партнера, на врачей, на судьбу.
• Торг. Мысленные попытки «вернуть все назад», обещания что-то изменить в обмен на отмену случившегося.
• Депрессия и боль. Ощущение пустоты, апатия, слезы, чувство одиночества и глубокой печали. На этом этапе особенно остро ощущается несправедливость произошедшего.
• Принятие. Это не означает забвение или смирение. Принятие — это интеграция опыта потери в свою жизнь и обретение сил двигаться дальше, сохранив память, но без острой боли.

Дать себе право на эти эмоции, не осуждая себя за них, — первый и самый важный шаг к исцелению.

Практические шаги для самопомощи

Справляться с болью в одиночку очень тяжело. Существуют конкретные действия, которые могут помочь прожить этот сложный период и снизить уровень тревоги.

• Говорите о своих чувствах. Делитесь переживаниями с партнером, близкой подругой или родственником, которому доверяете. Проговаривание боли помогает ее осознать и уменьшить.
• Ведите дневник. Если говорить с кем-то трудно, записывайте свои мысли и эмоции. Это безопасный способ выплеснуть все, что накопилось внутри.
• Создайте ритуал прощания. Для некоторых пар важно символически попрощаться с нерожденным ребенком. Это может быть что угодно: написание письма, посадка дерева, запуск в небо воздушного шара. Главное, чтобы этот ритуал имел смысл для вас.
• Установите информационные границы. Временно отпишитесь от аккаунтов беременных подруг или молодых мам в социальных сетях, если это вызывает у вас острую боль. Защитите свое личное пространство от триггеров.
• Не торопите себя. Дайте себе столько времени на горевание, сколько потребуется. Не существует «правильных» сроков для восстановления.

Роль партнера и взаимная поддержка в паре

Мужчины и женщины часто горюют по-разному. Мужчина может скрывать свои чувства, стараясь быть «сильным» и опорой для партнерши, или уходить в работу. Это может быть неверно истолковано как равнодушие. Важно помнить, что партнер тоже переживает потерю. Открытый диалог — ключ к сохранению близости. Обсуждайте чувства друг друга, делитесь болью и планами. Совместное проживание горя способно не разрушить, а укрепить отношения.

Когда нужна помощь специалиста

Иногда справиться самостоятельно не получается, и это абсолютно нормально. Обращение за профессиональной помощью — это забота о своем ментальном здоровье. Поводом для консультации с психологом или психотерапевтом (в идеале — перинатальным психологом) могут стать следующие состояния:

• Чувство подавленности, апатии и тоски не проходит более 2–3 месяцев.
• Появились панические атаки, навязчивые мысли.
• Нарушился сон и аппетит (стойкая бессонница или, наоборот, постоянная сонливость).
• Потеря полностью парализовала жизнь: невозможно работать, общаться с людьми.
• Возникли серьезные конфликты в паре на фоне переживаний.
• Появились суицидальные мысли.

Специалист поможет прожить горе экологично, найти внутренние ресурсы и справиться с тревогой перед новой беременностью с помощью специальных техник (например, когнитивно-поведенческой терапии).

Управление тревогой при планировании и во время новой беременности

Страх повторения потери — главный спутник женщины, планирующей новую беременность после замершей. Этот страх может омрачать радостные моменты. Важно не бороться с ним, а научиться им управлять.

В следующей таблице собраны распространенные триггеры тревоги и стратегии совладания с ними.

Эмоциональное восстановление — это марафон, а не спринт. Позволяя себе прожить боль, обращаясь за поддержкой и осваивая техники управления тревогой, вы создаете прочный фундамент для здоровой и спокойной беременности, в которой будет место радости, а не только страху.

Физическое восстановление организма: сроки и нормализация цикла

После завершения неразвивающейся беременности, независимо от метода (медикаментозный, вакуум-аспирация или выскабливание), организм женщины вступает в период восстановления. Этот процесс затрагивает как репродуктивную систему, так и гормональный фон. Понимание его этапов помогает избежать лишних тревог и вовремя заметить возможные отклонения.

Первый этап: ранний период после вмешательства

Сразу после процедуры начинаются кровянистые выделения, похожие на менструацию. Их интенсивность и продолжительность индивидуальны, но существуют общие ориентиры.

• Длительность выделений. В норме они могут продолжаться от 5 до 14 дней. В первые дни выделения могут быть умеренными, затем их объем постепенно уменьшается, и они становятся мажущими.
• Болевые ощущения. Легкие или умеренные тянущие боли внизу живота, напоминающие менструальные спазмы, считаются нормой. Они связаны с сокращением матки до ее прежних размеров.
• Половой и физический покой. Врачи настоятельно рекомендуют воздерживаться от половых контактов, использования тампонов, посещения бани, сауны, бассейна и интенсивных физических нагрузок в течение 2–3 недель. Это необходимо для предотвращения инфицирования и для полноценного заживления эндометрия — внутренней слизистой оболочки матки.

Восстановление менструального цикла: когда ждать первую менструацию

Главная задача этого периода — дождаться полного восстановления менструального цикла. Гормональный фон, перестроившийся на поддержание беременности, должен вернуться к своему обычному циклическому режиму. Уровень хорионического гонадотропина человека (ХГЧ), основного гормона беременности, постепенно снижается до нуля.

Первая менструация после замершей беременности обычно наступает через 4–8 недель после вмешательства. Днем начала нового цикла условно считается день проведения процедуры (выскабливания, вакуум-аспирации) или день начала кровотечения при медикаментозном прерывании. Характер первой менструации может отличаться от привычного: она может быть более обильной, скудной или болезненной. Обычно в течение 2–3 циклов все приходит в норму.

Если менструация не наступила спустя 8–10 недель, это повод для обязательного обращения к гинекологу для выяснения причин задержки.

Тревожные симптомы, требующие немедленного обращения к врачу

Процесс восстановления не всегда проходит гладко. Важно внимательно следить за своим самочувствием и не игнорировать опасные признаки. В следующей таблице перечислены симптомы, которые могут указывать на развитие осложнений.

Рекомендации для успешного физического восстановления

Чтобы помочь организму восстановиться быстрее и без осложнений, важно соблюдать несколько простых правил.

• Медикаментозная поддержка. Строго следуйте назначениям врача. Часто после процедуры назначается короткий курс антибиотиков для профилактики инфекций и гормональные препараты для регуляции цикла.
• Полноценное питание. Рацион должен быть богат железом (красное мясо, печень, гречка, яблоки) для профилактики анемии, а также витаминами и белком для укрепления иммунитета.
• Щадящий режим. Избегайте стрессов и переутомления. Полноценный сон и отдых — залог нормального восстановления гормонального фона.
• Контрольный визит к врачу. Через 7–14 дней после процедуры необходимо прийти на контрольный осмотр и УЗИ органов малого таза. Врач оценит, как сокращается матка и полностью ли очистилась ее полость.

Полноценное физическое восстановление создает надежную основу для следующего важного шага — комплексного обследования и подготовки к новой, здоровой беременности.

Комплексное обследование перед планированием новой беременности

После того как организм физически восстановился, наступает ключевой этап — поиск и устранение возможных причин, которые привели к неразвивающейся беременности. Цель этого обследования — не просто формальность, а тщательный анализ состояния здоровья обоих партнеров для максимального снижения рисков в будущем. Объем диагностики определяется врачом индивидуально и зависит от анамнеза, возраста и наличия сопутствующих заболеваний, но существует базовый протокол, который позволяет выявить наиболее частые проблемы.

Первичная консультация и сбор анамнеза

Первый и самый важный шаг — это подробная беседа с акушером-гинекологом. Врачу необходимо получить полную картину произошедшего и оценить общее состояние здоровья. Будьте готовы ответить на следующие вопросы:

• Детали предыдущей беременности: на каком сроке она прервалась, были ли какие-либо симптомы (боли, выделения), как был поставлен диагноз.
• Результаты гистологического исследования материала, полученного после прерывания беременности (если оно проводилось).
• Информация о прошлых беременностях, родах, абортах.
• Особенности менструального цикла: регулярность, продолжительность, болезненность.
• Наличие хронических заболеваний (сахарный диабет, заболевания щитовидной железы, артериальная гипертензия, аутоиммунные патологии).
• Семейный анамнез: были ли у близких родственников случаи невынашивания беременности, генетические заболевания, тромбозы.

Эта информация позволяет врачу составить предварительное мнение о возможных причинах и сформировать индивидуальный план обследования.

Лабораторная диагностика: поиск скрытых причин

Анализы крови и других биологических материалов помогают выявить скрытые патологии, которые могли спровоцировать замирание беременности. В следующей таблице приведен основной перечень исследований и их значение.

Инструментальные методы обследования

Эти методы направлены на оценку состояния органов репродуктивной системы, в первую очередь матки.

• УЗИ органов малого таза. Проводится для оценки строения матки и яичников, выявления аномалий развития (например, двурогая или седловидная матка), миомы, полипов эндометрия, эндометриоза, патологий яичников. Особое внимание уделяется структуре и толщине эндометрия (слизистой оболочки матки).
• Гистероскопия. Это исследование — «золотой стандарт» для оценки полости матки. Проводится с помощью тонкого оптического прибора (гистероскопа), который вводится в полость матки. Позволяет детально осмотреть эндометрий, выявить полипы, синехии (сращения), признаки хронического эндометрита и при необходимости взять биопсию для гистологического исследования. Назначается по показаниям, если УЗИ выявило подозрительные изменения.

Необходимость обследования партнера

Здоровье мужчины играет не меньшую роль в успешном зачатии и вынашивании беременности. Мужской фактор может быть причиной до 50% случаев репродуктивных потерь. Поэтому обследование партнера является обязательной частью подготовки.

Ключевые анализы для мужчины включают:

• Спермограмма. Базовый анализ, который оценивает количественные и качественные показатели спермы: концентрацию, подвижность и морфологию (строение) сперматозоидов.
• MAR-тест. Проводится одновременно со спермограммой для исключения иммунологического фактора бесплодия, когда организм вырабатывает антитела к собственным сперматозоидам.
• Исследование ДНК-фрагментации сперматозоидов. Этот углубленный анализ оценивает степень повреждения генетического материала в сперматозоидах. Высокий уровень фрагментации ДНК является одной из доказанных причин замершей беременности на ранних сроках.
• Скрининг на ИППП. Инфекции у мужчины могут протекать бессимптомно, но передаваться женщине и вызывать воспалительные процессы в ее репродуктивной системе.

По результатам всех обследований врач составляет полную картину состояния здоровья пары и разрабатывает индивидуальный план прегравидарной подготовки, направленный на коррекцию выявленных нарушений.

Прегравидарная подготовка: коррекция выявленных нарушений и терапия

После завершения обследования и получения всех результатов наступает ключевой этап — прегравидарная подготовка. Ее цель — не просто «пропить витамины», а целенаправленно устранить или скомпенсировать все выявленные факторы риска, чтобы создать максимально благоприятные условия для зачатия, имплантации и развития здоровой беременности. План терапии всегда индивидуален и основывается на конкретных результатах анализов пары.

Коррекция гормонального фона

Эндокринный баланс — это фундамент, на котором строится здоровая беременность. Нарушения на любом уровне могут препятствовать овуляции, имплантации или развитию эмбриона.

• Нарушения функции щитовидной железы. При выявлении гипотиреоза (повышенный ТТГ) назначается заместительная терапия препаратами L-тироксина. Дозировка подбирается индивидуально до достижения целевого уровня ТТГ, который для планирующих беременность составляет менее 2,5 мМЕ/л. Прием препарата продолжается в течение всей последующей беременности.
• Гиперпролактинемия. Повышенный уровень пролактина подавляет овуляцию. Для его снижения применяются препараты из группы агонистов дофаминовых рецепторов (например, на основе каберголина). Терапия проводится до наступления беременности.
• Недостаточность лютеиновой фазы (НЛФ). Если подтвержден дефицит прогестерона во второй фазе цикла, назначается поддержка препаратами прогестерона (в виде таблеток, вагинальных гелей или свечей). Прием обычно начинается после овуляции и продолжается до 10–12-й недели беременности в случае ее наступления, так как прогестерон критически важен для сохранения и развития эмбриона на ранних сроках.
• Инсулинорезистентность и СПКЯ. При синдроме поликистозных яичников (СПКЯ) и нарушении толерантности к глюкозе может быть рекомендован прием метформина. Этот препарат помогает нормализовать обмен веществ, улучшить качество яйцеклеток и восстановить регулярный овуляторный цикл.

Лечение инфекционно-воспалительных заболеваний

Хронические воспалительные процессы, особенно в полости матки (хронический эндометрит), создают неблагоприятную среду для имплантации эмбриона. Скрытые инфекции, передающиеся половым путем (ИППП), также являются значимым фактором риска.

• Терапия ИППП. При выявлении инфекций назначается курс антибактериальной или противовирусной терапии. Важно, чтобы лечение проходили оба партнера одновременно, даже если у одного из них анализы отрицательные, с обязательным половым покоем на время терапии.
• Лечение хронического эндометрита. Терапия обычно комплексная и многоэтапная. Она может включать в себя курс антибиотиков широкого спектра действия для подавления патогенной флоры, противовирусные и противовоспалительные препараты, а также физиотерапевтические методы для улучшения кровотока в эндометрии.

Устранение внутриматочных патологий

Анатомические дефекты в полости матки могут механически мешать прикреплению и развитию плодного яйца. Большинство из них успешно корректируются хирургически.

• Полипы эндометрия, субмукозная миома. Удаляются во время гистерорезектоскопии — малоинвазивной операции, которая проводится через естественные родовые пути без разрезов.
• Внутриматочные синехии (синдром Ашермана). Рассекаются также в ходе гистероскопии. После операции часто назначается гормональная терапия для стимуляции роста нового, здорового эндометрия.
• Аномалии развития матки (например, внутриматочная перегородка). При наличии показаний (если перегородка была вероятной причиной потерь) она также иссекается гистероскопически.

Терапия при гемостазиологических и иммунологических нарушениях

Эта группа нарушений требует особого внимания, так как терапия часто начинается еще до зачатия и продолжается на протяжении всей беременности.

• Антифосфолипидный синдром (АФС) и генетические тромбофилии. Основой профилактики является антитромботическая терапия. За несколько месяцев до планируемого зачатия могут быть назначены антиагреганты (например, низкие дозы ацетилсалициловой кислоты, 75–100 мг/сутки). С момента подтверждения беременности (или иногда сразу после овуляции) к терапии добавляются инъекции низкомолекулярных гепаринов (НМГ), которые предотвращают образование микротромбов в сосудах плаценты.
• Иммунологические факторы. При выявлении совпадений по HLA-антигенам или других иммунных нарушениях могут применяться специфические методы лечения, такие как иммуноглобулинотерапия. Решение о такой терапии принимается совместно с врачом-иммунологом.

Решение проблемы мужского фактора

Коррекция мужского здоровья — неотъемлемая часть подготовки. Улучшение качества спермы напрямую повышает шансы на здоровую беременность.

• При высоком уровне ДНК-фрагментации. Рекомендуется курс антиоксидантной терапии (витамины С, Е, L-карнитин, коэнзим Q10), лечение сопутствующих заболеваний (например, варикоцеле), отказ от вредных привычек.
• При астенозооспермии (снижение подвижности) или тератозооспермии (нарушение морфологии). Помимо общей терапии, в некоторых случаях прибегают к методам вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), например, ЭКО+ИКСИ, где для оплодотворения отбирается один, морфологически лучший сперматозоид.

Восполнение дефицитов и общая поддержка организма

Создание в организме женщины запаса необходимых витаминов и микроэлементов — это обязательное условие успешной подготовки. Дефицит даже одного нутриента может негативно сказаться на развитии плода.

Ниже представлена сводная таблица по основным нутриентам, требующим коррекции.

Оптимальное время для зачатия и методы его подтверждения

После завершения этапа обследования и коррекции выявленных нарушений наступает волнительный период — планирование новой попытки. Правильный выбор времени для зачатия и использование надежных методов его подтверждения помогают снизить тревогу и повысить шансы на успех.

Когда можно начинать планировать: медицинские рекомендации

Вопрос о сроках возобновления попыток забеременеть — один из самых частых. Ранее существовала строгая рекомендация выжидать не менее 6 месяцев. Сегодня подходы стали более гибкими и индивидуальными. Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) по-прежнему советует интервал в 6 месяцев для снижения рисков для матери и ребенка, однако множество современных исследований показывают, что при отсутствии осложнений и после полноценного обследования можно начинать планирование раньше.

Обычно врачи рекомендуют выждать 2–3 полноценных менструальных цикла. Этот период необходим для нескольких процессов:

• Физическое восстановление. Эндометрий (внутренний слой матки) должен полностью регенерировать, чтобы обеспечить надежную имплантацию эмбриона. Гормональный фон также должен прийти в норму.
• Эмоциональное восстановление. Переживание потери требует времени. Важно, чтобы пара чувствовала себя морально готовой к новой беременности без чрезмерного страха и тревоги.
• Завершение диагностики и подготовки. Этот интервал позволяет закончить все необходимые обследования и начать прегравидарную подготовку (прием витаминов, коррекцию дефицитов).

Окончательное решение принимается совместно с лечащим врачом. Он учтет причину предыдущей потери, возраст женщины, результаты обследований и общее состояние здоровья.

Определение фертильного окна: как поймать овуляцию

Для успешного зачатия необходимо, чтобы половой акт произошел в «фертильное окно» — период, который включает в себя несколько дней до овуляции и сам день выхода яйцеклетки. Сперматозоиды могут сохранять жизнеспособность в половых путях женщины до 5 суток, а яйцеклетка способна к оплодотворению в течение 12–24 часов после овуляции. Таким образом, наиболее благоприятными для зачатия являются 3–4 дня до овуляции и сам день овуляции.

Существует несколько методов для определения этого периода. Ниже представлена их сравнительная характеристика.

Для повышения надежности можно комбинировать несколько методов, например, использовать тесты на овуляцию и наблюдать за цервикальной слизью.

Подтверждение состоявшейся беременности

После задержки менструации наступает самый волнительный момент — подтверждение беременности. Для женщин, переживших потерю, этот этап особенно важен, и здесь ключевую роль играет не только сам факт, но и контроль за развитием беременности на самых ранних сроках.

Анализ крови на ХГЧ

Наиболее точный и ранний метод диагностики — анализ крови на хорионический гонадотропин человека (ХГЧ). Этот гормон начинает вырабатываться клетками оболочки эмбриона сразу после его имплантации в стенку матки. Обнаружить его в крови можно уже через 8–10 дней после зачатия, то есть еще до предполагаемой задержки.

Ключевое значение имеет не однократное измерение, а оценка динамики роста ХГЧ. В норме на ранних сроках его уровень удваивается примерно каждые 48–72 часа. Медленный рост или падение уровня ХГЧ может быть признаком неблагополучия, например, неразвивающейся или внематочной беременности. Поэтому врач, скорее всего, порекомендует сдавать анализ несколько раз с интервалом в 2–3 дня.

Домашние тесты на беременность

Аптечные тесты также определяют ХГЧ, но в моче. Их чувствительность ниже, чем у анализа крови, поэтому они информативны с первого дня задержки менструации или за 1–2 дня до нее (при использовании высокочувствительных тестов). Положительный результат в виде двух полосок — это повод записаться к врачу и сдать кровь на ХГЧ для подтверждения и контроля.

Ультразвуковая диагностика

УЗИ является финальным методом подтверждения маточной беременности и оценки ее развития. Увидеть плодное яйцо в полости матки можно при уровне ХГЧ от 1000–1500 мМЕ/мл, что соответствует примерно 4,5–5 неделям беременности. Сердцебиение эмбриона обычно визуализируется с 6–7 недель. Именно этот момент — первое УЗИ с подтвержденным сердцебиением — становится важнейшей вехой, приносящей огромное облегчение и уверенность паре, пережившей потерю.

Особенности ведения новой беременности: углубленный мониторинг и ключевые этапы

Беременность после потери — это всегда период повышенного внимания и тревоги. Важно понимать, что более тщательное наблюдение со стороны врача — это не признак того, что что-то идет не так, а стандартная практика, направленная на обеспечение вашего спокойствия и своевременное выявление любых отклонений. Такой подход позволяет контролировать ключевые показатели и оперативно реагировать на изменения, создавая максимально безопасные условия для развития малыша.

Психологическая поддержка и настрой на успех

Высокий уровень тревожности — абсолютно нормальная реакция в вашей ситуации. Однако постоянный стресс может негативно сказаться на течении беременности. Ключевая задача на этом этапе — найти «золотую середину» между бдительностью и навязчивым страхом. Основой вашего спокойствия должен стать доверительный контакт с лечащим врачом, которому вы можете задать любой, даже самый, на ваш взгляд, незначительный вопрос. Если вы чувствуете, что тревога мешает вам радоваться беременности, не стесняйтесь обратиться за помощью к перинатальному психологу. Специалист поможет проработать страхи и научит техникам релаксации.

Углубленный гормональный мониторинг

После подтверждения беременности гормональная поддержка и контроль становятся одними из главных инструментов ведения. Это особенно актуально, если в ходе обследования до зачатия были выявлены какие-либо эндокринные нарушения.

• Контроль уровня прогестерона. Прогестерон — главный гормон, сохраняющий беременность. Он подготавливает эндометрий, снижает тонус матки и поддерживает развитие эмбриона. При наличии в анамнезе неразвивающейся беременности, короткой шейки матки или симптомов угрозы прерывания (боли, тонус) врач может назначить анализ крови на прогестерон и порекомендовать поддерживающую терапию препаратами микронизированного прогестерона или дидрогестерона. Часто такая терапия назначается профилактически до 16–20 недель беременности.
• Контроль функции щитовидной железы. Уровень тиреотропного гормона (ТТГ) обязательно контролируется в первом триместре. Гипотиреоз (недостаточная функция железы) может негативно влиять на развитие нервной системы плода, поэтому при отклонении от нормы назначается заместительная терапия L-тироксином.
• Контроль гемостаза. Если причиной предыдущей потери стала тромбофилия (склонность к образованию тромбов), с самых ранних сроков беременности необходим строгий контроль показателей свертывающей системы крови (гемостазиограммы). Врач-гематолог совместно с акушером-гинекологом разрабатывает схему профилактики, которая может включать прием антиагрегантов (например, ацетилсалициловая кислота в низких дозах) или инъекции низкомолекулярных гепаринов (НМГ). Ключевым показателем для мониторинга часто становится Д-димер, однако его значения нужно оценивать строго в соответствии со сроком гестации, так как в норме он значительно повышается.

График УЗИ и ключевые скрининги

Ультразвуковая диагностика при беременности после замершей беременности играет не только диагностическую, но и огромную психологическую роль. Каждое УЗИ, подтверждающее, что с малышом все в порядке, дарит родителям бесценное спокойствие. Стандартный план обследований может быть дополнен промежуточными визитами по показаниям.

Ниже представлена таблица с основными этапами пренатальной диагностики.

Что считать нормой, а что — поводом для срочного обращения к врачу

Умение отличать нормальные изменения в организме от тревожных сигналов помогает избежать лишнего стресса и не пропустить ситуацию, требующую немедленного вмешательства.

Нормальные явления во время беременности:

• Легкие, нерегулярные тянущие ощущения внизу живота или в боках (связаны с ростом матки и растяжением связок).
• Незначительное увеличение количества прозрачных или белесых выделений без запаха и зуда.
• Утренняя тошнота и рвота (токсикоз) в первом триместре.
• Нагрубание и болезненность молочных желез.

Симптомы, требующие немедленной консультации с врачом («красные флаги»):

• Кровянистые выделения. Любые выделения с примесью крови — от бледно-розовых и коричневых до алых — требуют немедленного осмотра.
• Сильная боль в животе. Интенсивная, схваткообразная или постоянная боль внизу живота — это повод немедленно связаться с врачом или вызвать скорую помощь.
• Повышение температуры. Лихорадка выше 37,8°C без явных симптомов ОРВИ может быть признаком инфекционного процесса.
• Изменение характера шевелений плода (актуально после 20–22 недель). Если вы заметили, что ребенок стал двигаться значительно реже и слабее или шевелений нет в течение нескольких часов, необходимо срочно обратиться в роддом для проведения КТГ (кардиотокографии) и УЗИ.

Помните, что при ведении беременности после замершей беременности лучше проявить излишнюю бдительность, чем пропустить важный симптом. Ваш врач — ваш главный союзник на этом пути, и его задача — поддерживать вас и обеспечивать безопасность вас и вашего будущего ребенка.

Образ жизни, питание и модифицируемые факторы для здоровой беременности

После пережитой потери особенно важно сфокусироваться на тех аспектах, которые находятся под вашим контролем. Правильный образ жизни, сбалансированное питание и психологический комфорт создают оптимальные условия для развития плода и снижают риски многих осложнений. Это не гарантия, но ваш важный вклад в здоровье будущего ребёнка.

Ключевая роль питания: строительный материал для новой жизни

Рацион беременной женщины — это фундамент, на котором строится организм ребёнка. Важно не «есть за двоих», а есть для двоих, делая упор на качество, а не на количество пищи. Питание должно быть дробным (4–5 раз в день небольшими порциями), сбалансированным и разнообразным.

Основные питательные вещества и их источники

Особое внимание следует уделить продуктам, богатым ключевыми витаминами и микроэлементами, которые играют решающую роль в формировании органов и систем плода.

Продукты, которых следует избегать или ограничить

Некоторые продукты могут нести потенциальную угрозу из-за риска бактериального заражения или высокого содержания вредных веществ. Вот список того, от чего стоит отказаться:

• Сырое и полусырое мясо, рыба и яйца: риск заражения сальмонеллёзом, токсоплазмозом и листериозом (суши, стейки с кровью, домашний майонез).
• Непастеризованные молочные продукты: мягкие сыры с плесенью (бри, камамбер), домашнее молоко могут содержать листерии.
• Печень и продукты с высоким содержанием витамина А: избыток этого витамина может быть токсичен для плода. Употребление печени стоит ограничить одним разом в неделю.
• Крупная хищная рыба: тунец, рыба-меч, акула могут накапливать ртуть, вредную для нервной системы ребёнка.
• Кофеин: рекомендуется ограничить потребление до 200 мг в сутки (примерно 1–2 чашки кофе). Избыток кофеина может быть связан с риском выкидыша и низким весом плода при рождении.
• Алкоголь: полностью исключается на весь период беременности, так как безопасной дозы не существует.

Физическая активность: баланс между пользой и осторожностью

Умеренная физическая активность во время беременности полезна: она улучшает кровообращение (в том числе в плаценте), помогает контролировать вес, снижает стресс и готовит тело к родам. Главное правило — выбирать безопасные виды нагрузок и прислушиваться к своему организму.

Рекомендуемые виды активности:

• Ходьба: самое простое и доступное упражнение. Ежедневные прогулки на свежем воздухе по 30–40 минут — отличный выбор.
• Плавание и аквааэробика: вода снимает нагрузку с позвоночника и суставов, уменьшает отёки и мягко тренирует все группы мышц.
• Пренатальная йога и пилатес: помогают укрепить мышцы тазового дна, улучшить гибкость, обучают техникам правильного дыхания и расслабления.
• Специализированная гимнастика для беременных: проводится под контролем инструктора и включает безопасные упражнения на растяжку и укрепление мышц.

Чего следует избегать:

• Контактные и травмоопасные виды спорта (борьба, верховая езда, горные лыжи).
• Упражнения с высокой ударной нагрузкой (бег, прыжки).
• Поднятие тяжестей.
• Упражнения, требующие длительного лежания на спине (особенно со второго триместра), так как матка может пережимать нижнюю полую вену, нарушая кровоток.

Перед началом любых занятий необходимо проконсультироваться с лечащим врачом, чтобы убедиться в отсутствии противопоказаний.

Управление стрессом и эмоциональное благополучие

Тревога во время новой беременности после потери — абсолютно нормальное явление. Однако хронический стресс может негативно влиять на течение беременности. Поэтому управление эмоциями становится одной из важнейших задач.

• Дыхательные практики: глубокое диафрагмальное дыхание (медленный вдох через нос, задержка на пару секунд и медленный выдох через рот) помогает быстро снизить уровень кортизола (гормона стресса) и успокоиться.
• Полноценный сон: старайтесь спать 8–9 часов в сутки. Проветривайте комнату, используйте удобные подушки для беременных, чтобы найти комфортное положение на боку.
• Информационный детокс: ограничьте чтение тревожных историй на форумах. Доверяйте только своему врачу и проверенным медицинским источникам.
• Психологическая поддержка: не держите страхи в себе. Обсуждайте свои переживания с партнёром, близкими друзьями. Если тревога мешает жить, не стесняйтесь обратиться к перинатальному психологу. Профессиональная помощь — это проявление заботы о себе и будущем ребёнке.

Исключение вредных привычек и токсичных воздействий

Полный отказ от курения и алкоголя — незыблемое правило для успешного вынашивания ребёнка. Эти вещества являются мощными тератогенами, то есть способны вызывать пороки развития плода.

• Курение (включая пассивное): никотин вызывает спазм сосудов, в том числе в плаценте, что приводит к хронической гипоксии (кислородному голоданию) плода, задержке его роста и повышает риск преждевременной отслойки плаценты.
• Приём медикаментов: любые лекарственные препараты, включая витамины и БАДы, можно принимать только по назначению и под контролем врача. Самолечение категорически запрещено.
• Контакт с бытовой химией: старайтесь избегать вдыхания паров агрессивных чистящих средств, красок, растворителей. При необходимости используйте средства индивидуальной защиты (перчатки, маску) и хорошо проветривайте помещение.

Создание здоровой и безопасной среды — это активная позиция будущей мамы, которая помогает минимизировать внешние риски и даёт организму все ресурсы для вынашивания здорового малыша.

Профилактические меры для минимизации рисков осложнений

После успешной прегравидарной подготовки и наступления желанной беременности фокус смещается на комплекс мер, направленных на поддержание её нормального течения и предотвращение возможных осложнений. Профилактика — это не пассивное ожидание, а активная совместная работа женщины и её лечащего врача, основанная на данных обследования и анамнезе. Стратегия всегда подбирается индивидуально.

Медикаментозная поддержка и терапия

Для женщин из группы риска, особенно с установленными причинами предыдущей потери, медикаментозная поддержка может стать ключевым фактором успешного вынашивания. Назначение любых препаратов проводится строго врачом на основании результатов анализов и клинической картины.

Прогестероновая поддержка

Прогестерон — основной гормон беременности, который подготавливает эндометрий к имплантации, снижает сократительную активность матки и поддерживает развитие плода на ранних сроках. Его дефицит (недостаточность лютеиновой фазы) или снижение чувствительности рецепторов к нему могут стать причиной невынашивания. Поддержка препаратами прогестерона назначается при наличии чётких показаний, таких как привычное невынашивание или угрожающий выкидыш.

• Препараты: Чаще всего используются микронизированный прогестерон (для вагинального или перорального приёма) и дидрогестерон (для перорального приёма).
• Сроки: Терапия обычно начинается с момента подтверждения беременности (или даже на этапе планирования) и продолжается как минимум до 16–20 недель, когда плацента полностью берёт на себя функцию выработки прогестерона. Отмена препарата производится постепенно и только под контролем врача.

Антитромботическая терапия

Эта терапия жизненно важна для женщин с диагностированными тромбофилиями или антифосфолипидным синдромом (АФС). При этих состояниях кровь имеет повышенную склонность к свёртыванию, что может приводить к образованию микротромбов в сосудах плаценты. Это нарушает кровоснабжение плода, вызывая его гипоксию, задержку роста и гибель.

Основными компонентами профилактической терапии являются:

• Низкомолекулярные гепарины (НМГ): Препараты, такие как эноксапарин натрия или надропарин кальция, вводятся подкожно в область живота. Они предотвращают образование тромбов и улучшают плацентарный кровоток. Терапия обычно начинается с ранних сроков беременности и продолжается до родов, а иногда и в послеродовом периоде.
• Низкие дозы ацетилсалициловой кислоты (АСК): Назначаются в дозировке 75–150 мг в сутки. АСК препятствует агрегации (склеиванию) тромбоцитов, снижая риск тромбообразования.

Лечение проводится под строгим лабораторным контролем показателей гемостазиограммы для коррекции доз и предотвращения осложнений.

Профилактика истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН)

Истмико-цервикальная недостаточность — это состояние, при котором шейка матки неспособна удерживать растущий плод, что приводит к её преждевременному укорочению и раскрытию без схваток, чаще всего во втором триместре. У женщин с травмами шейки матки в анамнезе (после родов, абортов) или с предыдущими поздними выкидышами риск ИЦН повышен. Для профилактики применяются следующие методы:

• Хирургическая коррекция (цервикальный серкляж): Наложение шва на шейку матки для её механического укрепления. Процедура обычно выполняется на сроке 13–16 недель беременности под анестезией.
• Акушерский разгружающий пессарий: Специальное медицинское изделие из силикона, которое устанавливается на шейку матки, чтобы перераспределить давление плодного яйца и предотвратить её преждевременное раскрытие.

Выбор метода зависит от клинической ситуации и анамнеза пациентки. Важнейшим элементом профилактики ИЦН является регулярный ультразвуковой мониторинг длины шейки матки (цервикометрия).

Предупреждение инфекционных осложнений

Инфекции, особенно перенесённые во время беременности, могут нанести серьёзный вред плоду. Поэтому профилактические меры играют огромную роль.

Вот основные направления профилактики:

• Вакцинация: Своевременная иммунизация до или во время беременности (инактивированными вакцинами) — надёжный способ защиты. Рекомендована вакцинация против гриппа (в любом триместре) и коклюша (в третьем триместре) для защиты не только матери, но и новорождённого в первые месяцы жизни.
• Личная гигиена: Тщательное и частое мытьё рук с мылом — основа профилактики многих инфекций. Особенно важно мыть руки после посещения туалета, контакта с сырым мясом, почвой (работа в саду), а также после общения с домашними животными (профилактика токсоплазмоза).
• Безопасность питания: Некоторые продукты могут содержать опасные микроорганизмы (листерии, сальмонеллы). Чтобы избежать заражения, важно соблюдать определённые правила.

Для наглядности основные правила пищевой безопасности собраны в таблице.

Когда и как обращаться за медицинской помощью во время новой беременности

Беременность после пережитой потери неизбежно сопровождается повышенной тревожностью. Важнейшая задача в этот период — научиться отличать нормальные физиологические изменения в организме от потенциально опасных симптомов («красных флагов»). Чёткое понимание, когда нужно сохранять спокойствие, а когда — немедленно действовать, помогает контролировать страх и обеспечивает безопасность для вас и будущего ребёнка.

Плановые визиты — основа вашего спокойствия

Регулярное наблюдение у акушера-гинеколога — это не формальность, а главный инструмент контроля за течением беременности. Ни в коем случае не пропускайте назначенные визиты, даже если чувствуете себя хорошо. На плановых приёмах врач оценивает ваше состояние и развитие плода, проводит необходимые измерения и назначает скрининги. Соблюдение графика посещений позволяет своевременно выявить и скорректировать возможные отклонения, многие из которых на ранних стадиях не имеют выраженных симптомов.

Ключевые элементы планового мониторинга включают:

• Регулярное измерение артериального давления и веса.
• Анализы крови и мочи для контроля основных показателей здоровья.
• Ультразвуковые исследования (УЗИ) для оценки развития плода, состояния плаценты и околоплодных вод.
• Цервикометрия (УЗИ-измерение длины шейки матки) для ранней диагностики риска истмико-цервикальной недостаточности (ИЦН).
• Кардиотокография (КТГ) в третьем триместре для оценки сердечной деятельности плода и его состояния.

«Красные флаги»: симптомы, требующие немедленного обращения к врачу

Существует ряд состояний, при которых промедление недопустимо. Если вы заметили у себя любой из перечисленных ниже симптомов, необходимо немедленно связаться со своим врачом или вызвать скорую помощь. Не пытайтесь самостоятельно оценить степень опасности или ждать, что «само пройдёт».

Вот список абсолютных показаний для экстренного обращения за медицинской помощью:

• Кровянистые выделения из влагалища: любой интенсивности и цвета — от розовых или коричневых мажущих до алого кровотечения. Это может быть признаком угрозы прерывания беременности, отслойки плаценты или других серьёзных осложнений.
• Сильная или нарастающая боль внизу живота: острая, схваткообразная или постоянная боль, которая не проходит после смены положения тела или отдыха.
• Излитие или подтекание околоплодных вод: обильные водянистые выделения, которые невозможно контролировать напряжением мышц. Могут быть признаком преждевременного разрыва плодных оболочек.
• Изменение характера шевелений плода (после 24–28 недель): если вы не чувствуете шевелений в течение нескольких часов или их количество резко сократилось (менее 10 движений за 2 часа в период активности ребёнка), это требует срочной оценки его состояния.
• Признаки преэклампсии: сильная головная боль, которая не снимается обычными обезболивающими, «мушки» или пелена перед глазами, резкое повышение артериального давления (выше 140/90 мм рт. ст.), внезапные и быстро нарастающие отёки лица, рук и ног.
• Высокая температура тела (выше 38 °C): особенно в сочетании с ознобом, болью в пояснице или болезненным мочеиспусканием, что может указывать на острую инфекцию (например, пиелонефрит).
• Сильная и многократная рвота: невозможность удержать жидкость в течение нескольких часов, что ведёт к обезвоживанию.

Алгоритм действий при появлении различных симптомов

Для удобства мы свели основные симптомы и рекомендуемый порядок действий в единую таблицу. Она поможет вам быстро сориентироваться в любой ситуации.

Список литературы

1. Выкидыш (самопроизвольный аборт). Клинические рекомендации / Разработчик: Российское общество акушеров-гинекологов. — Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 2-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1080 с.
3. Сидельникова В.М., Сухих Г.Т. Невынашивание беременности: Руководство для практикующих врачей. — М.: Медицинское информационное агентство, 2010. — 536 с.
4. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия, v.2.0. — М.: Редакция журнала StatusPraesens, 2017. — 872 с.
5. The investigation and treatment of couples with recurrent first-trimester and second-trimester miscarriage. Green-top Guideline No. 17 / Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). — London: RCOG Press, 2017 (Published December 2017).
6. ACOG Practice Bulletin No. 200: Early Pregnancy Loss // Obstetrics & Gynecology. — 2018. — Vol. 132(5). — P. e197-e207.