Дистоция плечиков: экстренная ситуация в родах и действия врачей

Дистоция плечиков (ДП) — это непредвиденное и тяжелое осложнение в процессе родов, когда после рождения головки плода его плечики задерживаются в родовых путях матери, что требует от медицинской команды немедленных и точных действий для предотвращения серьезных последствий для ребенка. Данное состояние считается одной из самых сложных акушерских ургентных ситуаций, так как промедление или неверная тактика могут привести к родовой травме новорожденного, асфиксии и даже к его гибели. Понимание причин, механизмов и четкого алгоритма действий при дистоции плечиков является критически важным для обеспечения безопасности как матери, так и ребенка.

Что такое дистоция плечиков и почему она возникает

Дистоция плечиков представляет собой механическое затруднение, при котором одно или оба плечика плода не могут самостоятельно пройти через тазовое кольцо матери после прорезывания головки. Основной причиной развития этого осложнения является несоответствие размеров плечевого пояса плода и размеров таза матери. К ключевым факторам риска относят крупный плод (макросомию), сахарный диабет у матери, ожирение, переношенную беременность, а также аномалии таза у роженицы. Однако важно отметить, что примерно в половине всех случаев дистоция плечиков возникает при родах у женщин без каких-либо известных факторов риска, что делает это осложнение труднопредсказуемым.

Как диагностируется дистоция плечиков

Диагноз дистоции плечиков ставится клинически, в момент родов. Основным признаком является так называемый «симптом черепахи»: после рождения головки она плотно прижимается к промежности матери, а самостоятельного рождения плечиков не происходит в течение следующей потуги. Врач акушер-гинеколог констатирует данное осложнение, когда стандартное легкое потягивание на себя и вниз головки плода для выведения переднего плечика не приводит к успеху. Никакие инструментальные методы (УЗИ непосредственно в родах) для подтверждения диагноза не требуются и не применяются, так как ситуация требует немедленного мануального вмешательства.

Четкий алгоритм действий врачей при дистоции плечиков

Действия медицинского персонала при диагностированной дистоции плечиков регламентированы и направлены на освобождение плечевого пояса с минимальным риском травматизации. Первым и критически важным шагом является немедленный вызов помощи: акушерка зовет дополнительных врачей (неонатолога, анестезиолога) и готовит реанимационное оборудование для новорожденного. Все последующие манёвры выполняются целенаправленно и последовательно.

Стандартная последовательность манёвров при дистоции плечиков включает в себя:

• Манёвр Мак-Робертса: роженицу укладывают на спину, ее ноги максимально сгибают в коленях и тазобедренных суставах и прижимают к животу. Это действие помогает увеличить размеры выхода из таза и в большинстве случаев (до 40%) приводит к разрешению ситуации.
• Надавливание на надлобковую область (модифицированный манёвр Рубина): ассистент оказывает постоянное давление рукой чуть выше лонного сочленения матери, чтобы сместить переднее плечико плода из-за лобкового симфиза.
• Если предыдущие действия не помогли, акушер приступает к выполнению манёвра Вудса, который заключается в осторожном повороте плода на 180 градусов для высвобождения застрявшего плечика.
• В крайне редких случаях, когда все манёвры неэффективны, могут применяться последующие методы, такие как манёвр Заванелли или даже симфизиотомия (рассечение лонного сочленения), однако эти методы сопряжены с высоким риском осложнений для матери.

Возможные осложнения для матери и ребенка

Несмотря на отработанные протоколы действий, дистоция плечиков остается ситуацией с высоким риском осложнений. Для ребенка наиболее серьезными последствиями являются повреждение плечевого сплетения (акушерский парез, паралич Дюшенна — Эрба или Клюмпке), переломы ключицы или плечевой кости, а также асфиксия различной степени тяжести из-за сдавления пуповины и нарушения плацентарного кровотока. Для матери повышается риск массивного послеродового кровотечения из-за атонии матки, разрывов мягких родовых путей (шейки матки, влагалища, промежности) и формирования гематом. Своевременное и правильное выполнение всех манёвров минимизирует, но не исключает полностью вероятность этих осложнений.

Профилактика и прогноз при дистоции плечиков

Полностью предотвратить возникновение дистоции плечиков невозможно из-за ее часто непредсказуемого характера. Однако тщательная дородовая оценка факторов риска (контроль веса, ведение гестационного диабета, УЗИ-оценка предполагаемого веса плода) позволяет выделить группу повышенного риска. Для таких беременных рекомендовано родовспоможение в условиях стационара, имеющего все необходимое для оказания экстренной помощи, включая операционную и отделение реанимации новорожденных. Прогноз для матери и ребенка в значительной степени зависит от слаженности и профессионализма действий медицинской команды. При успешном и быстром разрешении ситуации долгосрочные последствия для здоровья ребенка, как правило, минимальны и поддаются коррекции.

Список литературы

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абрамченко В.В. Акушерство. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 456-462.
2. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Н.Г. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. — СПб.: СпецЛит, 2013. — С. 78-85.
3. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Практический бюллетень № 178: Дистоция плечиков. — Вашингтон, 2017.
4. Комитет по практическим бюллетеням Американской коллегии акушеров и гинекологов. Практический бюллетень ACOG: Ведение дистоции плечиков. — 2017.
5. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации ВОЗ по оказанию дородовой помощи для формирования положительного опыта беременности. — Женева, 2016.
6. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. — М.: StatusPraesens, 2017. — С. 112-120.