Второй период родов: полное руководство по этапу изгнания плода

Второй период родов, или потужной период, начинается с момента полного раскрытия шейки матки до 10 сантиметров и завершается рождением ребенка. К непроизвольным сокращениям матки (схваткам) на этом этапе присоединяются потуги — активные сокращения мышц брюшного пресса и диафрагмы, которые женщина выполняет сознательно. Средняя продолжительность этапа изгнания плода у первородящих женщин составляет 1–2 часа, у повторнородящих — от 20 минут до одного часа.

В течение потужного периода ребенок продвигается по родовому каналу, совершая серию поворотов для адаптации к размерам таза матери. Эффективность этого процесса зависит от силы родовой деятельности, правильной техники дыхания и потуг со стороны женщины, а также от постоянного медицинского контроля за состоянием плода с помощью аускультации или кардиотокографии (КТГ). Скоординированные действия роженицы и медицинского персонала позволяют предотвратить гипоксию плода и снизить риск разрывов промежности.

Физиология изгнания плода: как организм помогает ребенку родиться

Второй период родов — это кульминация слаженной работы организмов матери и ребенка. Процесс изгнания плода управляется сложной системой рефлексов и механических приспособлений, которые обеспечивают максимально безопасное и эффективное прохождение малыша по родовым путям. В основе этого процесса лежат две мощные движущие силы и уникальный механизм адаптации плода.

Две главные движущие силы: схватки и потуги

В отличие от первого периода, где главной силой были только схватки, на этапе изгнания к ним присоединяются потуги. Их совместная работа обеспечивает продвижение ребенка.

• Схватки (непроизвольные сокращения матки). Во втором периоде они становятся реже, чем в конце первого (обычно каждые 2–5 минут), но их сила и продолжительность значительно возрастают. Основная функция схваток на этом этапе — оказывать давление на дно матки, что, подобно поршню, выталкивает плод вниз по родовому каналу. Этот процесс полностью непроизволен и регулируется гормоном окситоцином.
• Потуги (рефлекторные сокращения брюшной мускулатуры). Когда головка ребенка опускается достаточно низко и давит на нервные окончания тазового дна (рецепторы прямой кишки и мышц промежности), возникает мощный рефлекс, известный как рефлекс Фергюсона. Он вызывает непреодолимое желание тужиться. Женщина инстинктивно задерживает дыхание и напрягает мышцы брюшного пресса и диафрагмы, многократно усиливая давление, создаваемое маткой. В отличие от схваток, потуги можно частично контролировать: усиливать, направлять или сдерживать по команде акушерки.

Для лучшего понимания различий и синергии этих двух сил приведем их сравнительную характеристику.

Биомеханизм родов: путешествие ребенка по родовым путям

Родовой канал имеет сложную изогнутую форму с разными размерами на разных уровнях. Чтобы успешно пройти через него, ребенок совершает серию пассивных движений, которые называются биомеханизмом родов. Это похоже на прохождение ключа через замочную скважину: ребенок поворачивается и сгибается так, чтобы в каждый момент проходить через таз наименьшим размером своей головки.

Основные этапы этого процесса (моменты биомеханизма):

1. Сгибание головки. Ребенок прижимает подбородок к груди. Благодаря этому он входит в таз наименьшим диаметром своей головки (малым косым размером). Это значительно облегчает прохождение через узкую плоскость входа в малый таз.
2. Внутренний поворот головки. Продвигаясь глубже, головка встречает сопротивление мышц тазового дна. Под их воздействием она поворачивается на 90 градусов так, чтобы затылок оказался под лонным сочленением матери (лобковой костью). Теперь самый длинный размер головки совпадает с самым длинным размером выхода из таза.
3. Разгибание головки. Упершись затылком в лобковую кость, головка начинает разгибаться. В этот момент происходит ее прорезывание: последовательно рождаются затылок, темя, лоб, лицо и подбородок ребенка.
4. Наружный поворот головки и внутренний поворот плеч. После рождения головка поворачивается обратно к тому бедру матери, к которому она была обращена изначально. Одновременно с этим внутри родовых путей плечи ребенка совершают свой внутренний поворот, чтобы также пройти через выход из таза в самом удобном для этого размере. После этого рождается сначала переднее, а затем заднее плечо, и вслед за ними легко выскальзывает все туловище.

Адаптация плода: как ребенок помогает себе родиться

Природа наделила плод удивительной способностью приспосабливаться к тесноте родового канала. Ключевую роль в этом играет строение его черепа.

Кости черепа новорожденного не являются монолитной структурой. Они соединены подвижными фиброзными швами и мягкими участками, которые называются родничками. Во время прохождения через таз матери кости черепа находят друг на друга, подобно тектоническим плитам. Этот процесс называется конфигурацией головки. В результате форма головы временно меняется — она может стать вытянутой, немного асимметричной, — а ее размеры уменьшаются на 0,5–1 см. Этого достаточно, чтобы облегчить рождение. После родов в течение нескольких дней головка принимает свою нормальную округлую форму.

Правильное поведение, дыхание и позы в потужном периоде

Эффективность второго периода родов напрямую зависит от слаженной работы роженицы, ее тела и медицинской команды. Правильное поведение, освоенные техники дыхания и удобные позы — это не просто рекомендации, а мощные инструменты, которые помогают ребенку родиться быстрее, мягче и с минимальным риском травм для матери. Основная задача — научиться управлять своей силой, направляя ее на помощь малышу, а не на борьбу с болью.

Ключевые принципы поведения: слушайте свое тело и акушерку

В потужном периоде инстинкты берут верх, но важно сохранять контакт с реальностью и медицинским персоналом. Ваша акушерка и врач видят процесс со стороны и дают команды, основанные на состоянии ребенка и динамике родов. Вот главные правила эффективного поведения:

• Слушайте и доверяйте. Команды акушерки («тужься», «не тужься», «дыши спокойно») — это ваш главный ориентир. Они помогают синхронизировать ваши усилия с движением ребенка и предотвратить разрывы.
• Тужьтесь только на пике схватки. Начинайте тужиться, когда чувствуете непреодолимое желание, совпадающее с максимальным напряжением матки. Пытаться тужиться до или после пика — пустая трата драгоценных сил.
• Полностью расслабляйтесь между потугами. Паузы между схватками — это время для восстановления. Постарайтесь максимально расслабить все мышцы, сделайте несколько глубоких, спокойных вдохов и выдохов. Это насыщает кровь кислородом, который необходим и вам, и ребенку.
• Концентрируйте усилие внизу. Представляйте, что выталкиваете ребенка вниз и вперед. Усилие должно быть направлено в область промежности, а не в голову или глаза. Избегайте напряжения лица и шеи.
• Не бойтесь физиологических процессов. Во время потуг из-за огромного давления на прямую кишку возможно непроизвольное отхождение кала или мочи. Это абсолютно нормально, и медицинский персонал к этому готов. Не стоит сдерживать потугу из-за стеснения — это мешает процессу.

Техники дыхания для эффективных потуг

Дыхание — это ваш главный инструмент контроля. Оно помогает управлять потугой, экономить силы и обеспечивать ребенка кислородом. Существует несколько ключевых техник для разных моментов этого периода.

Дыхание на потуге: «толкаем» ребенка вниз

Эта техника направлена на создание максимального внутрибрюшного давления, которое помогает матке выталкивать плод. Правильная последовательность действий выглядит так:

1. Как только схватка начинает нарастать, сделайте глубокий, полный вдох через нос, наполняя легкие «до отказа».
2. Задержите дыхание. Прижмите подбородок к груди — это помогает направить давление вниз и предотвращает напряжение сосудов лица и глаз.
3. Плавно и мощно начинайте тужиться, напрягая мышцы брюшного пресса и тазового дна. Усилие должно быть направлено вниз, в промежность, как при сильном запоре.
4. Продолжайте тужиться на задержке дыхания в течение 10–15 секунд.
5. Коротко и резко выдохните, тут же сделайте новый глубокий вдох и повторите потугу. За одну схватку обычно успевают сделать 2–3 таких потужных усилия.

Частая ошибка: тужиться «в лицо». При этом напрягаются мышцы шеи и лица, краснеют глаза, могут лопаться мелкие капилляры на коже. Такое усилие неэффективно и лишь отнимает силы.

Дыхание для отдыха: восстановление между схватками

В паузах, которые длятся 1–3 минуты, главная задача — полностью расслабиться и восстановиться. Используйте медленное, глубокое и ровное дыхание: спокойный вдох через нос и длинный, плавный выдох через рот. Это успокаивает нервную систему и насыщает кровь кислородом.

Дыхание «собачкой»: как «продышать» потугу

В определенные моменты, например, при прорезывании головки, акушерка может попросить вас не тужиться, чтобы ткани промежности растянулись максимально бережно. В этот момент потужной рефлекс очень силен, и сдержать его усилием воли почти невозможно. Помогает специальная техника дыхания:

• Начните дышать часто и поверхностно через открытый рот.
• Вдохи и выдохи должны быть короткими, быстрыми и неглубокими. Это напоминает дыхание собаки в жару.

Такое дыхание не позволяет диафрагме опуститься и создать давление на матку, что дает возможность переждать потугу без активного выталкивания.

Выбор позы: как помочь себе и ребенку

Современные подходы к родовспоможению поощряют свободное поведение в родах. Если нет противопоказаний, женщина может выбирать то положение, которое для нее наиболее комфортно и эффективно. Правильно подобранная поза может ускорить роды, уменьшить болевые ощущения и снизить риск травматизма. Рассмотрим основные варианты.

Выбор позы — индивидуальный процесс. Не бойтесь экспериментировать и прислушиваться к своим ощущениям, обязательно согласовывая свои действия с акушеркой. Часто смена положения тела помогает преодолеть застой в родах и придать процессу новый импульс.

Медицинское сопровождение: контроль состояния матери и плода

Во втором периоде родов женщина не остается одна. Рядом с ней постоянно находится медицинский персонал — акушерка и врач, которые внимательно следят за состоянием роженицы и ребенка. Их главная задача — обеспечить безопасность процесса, вовремя распознать любые отклонения от нормы и оказать необходимую помощь. Этот непрерывный мониторинг позволяет родам пройти максимально гладко и естественно.

Контроль состояния плода: как врачи узнают, что с малышом все в порядке

Основной показатель благополучия ребенка во время потуг — его сердцебиение. Потуги являются для плода серьезной нагрузкой: во время сокращения матки и прохождения через родовые пути временно снижается маточно-плацентарный кровоток. Здоровый ребенок хорошо справляется с этим стрессом, что отражается на его сердечном ритме.

Для оценки сердцебиения плода используются два основных метода:

• Аускультация. Это выслушивание сердечных тонов плода с помощью специального акушерского стетоскопа (деревянной или пластиковой трубки) или портативного допплеровского аппарата. Акушерка проводит аускультацию после каждой потуги, чтобы оценить, как быстро восстанавливается сердечный ритм ребенка после нагрузки. Нормальная частота сердечных сокращений (ЧСС) плода составляет 110–160 ударов в минуту.
• Кардиотокография (КТГ). Это непрерывная электронная запись сердцебиения плода и сократительной активности матки. На живот женщины крепятся два датчика: один фиксирует ЧСС плода, другой — силу и частоту схваток. КТГ обычно применяется при родах с повышенным риском (например, при преэклампсии, задержке роста плода) или при использовании эпидуральной анестезии. Метод дает более полную картину, но может ограничивать подвижность роженицы.

Изменение частоты сердечных сокращений, особенно урежение ритма, которое долго не восстанавливается после потуги, может указывать на гипоксию плода (кислородное голодание). В такой ситуации врач может изменить тактику ведения родов, чтобы ускорить рождение ребенка.

Оценка состояния роженицы и динамики родов

Наряду с состоянием ребенка, медицинский персонал тщательно контролирует и состояние матери. Это комплексная оценка, которая включает несколько ключевых параметров.

Для наглядности основные аспекты медицинского контроля сведены в таблицу:

Комплексный контроль позволяет врачу и акушерке составить полную картину происходящего и принять верное решение в любой момент. Главная цель всех этих мероприятий — рождение здорового ребенка у здоровой матери.

Акушерские пособия и возможные вмешательства при изгнании плода

В подавляющем большинстве случаев второй период родов протекает физиологически, и ребенок рождается благодаря усилиям матери и естественным силам организма. Однако иногда для обеспечения безопасности матери и ребенка требуется помощь медицинского персонала. Эта помощь может варьироваться от ручных приемов (акушерских пособий) до медицинских вмешательств с использованием инструментов или медикаментов.

Ручные акушерские пособия: помощь без инструментов

Акушерское пособие — это комплекс специальных ручных приемов, которые врач или акушерка применяют для бережного выведения головки и плечиков ребенка. Главная цель таких действий — не ускорить роды, а сделать их максимально атравматичными.

• Защита промежности. Во время прорезывания головки, когда она показывается из половой щели, ткани промежности испытывают максимальное растяжение. Акушерка специальными приемами помогает головке рождаться плавно, вне потуги, что позволяет тканям адаптироваться и снижает риск разрывов.
• Выведение плечиков. После рождения головки врач или акушерка помогает родиться сначала переднему, а затем заднему плечику ребенка. Это делается для профилактики такого осложнения, как дистоция плечиков — состояния, когда плечо ребенка застревает за лонным сочленением матери, что может привести к травме.

Эти пособия являются стандартной практикой и применяются практически во всех родах для минимизации родового травматизма.

Медицинские вмешательства: когда требуется дополнительная помощь

В некоторых ситуациях ручных приемов оказывается недостаточно. Если возникает угроза здоровью матери или плода или если роды не прогрессируют, врач может прибегнуть к более активным действиям. Решение о любом вмешательстве принимается строго по медицинским показаниям.

Эпизиотомия и перинеотомия: контролируемый разрез

Эпизиотомия — это хирургическое рассечение промежности, которое выполняется в момент максимального растяжения тканей головкой плода. Если разрез делается строго по центру к анусу, он называется перинеотомией. Если же разрез направлен в сторону под углом, то это эпизиотомия. Этот метод не является рутинной процедурой и применяется только при наличии строгих показаний:

• Угроза глубокого разрыва промежности. Неконтролируемый разрыв заживает хуже, чем ровный хирургический разрез.
• Острая гипоксия плода. Когда необходимо срочно завершить второй период родов, чтобы избежать кислородного голодания у ребенка.
• Необходимость в наложении вакуум-экстрактора или акушерских щипцов. Разрез создает дополнительное пространство для манипуляций.
• Преждевременные роды. Для уменьшения давления на головку недоношенного ребенка.

Процедура выполняется под местной анестезией или на фоне действующей эпидуральной анальгезии, поэтому безболезненна. После рождения последа на разрез накладываются швы.

Вакуум-экстракция плода: бережное влечение

Вакуум-экстракция — это процедура, при которой на головку ребенка накладывается специальная чашечка, соединенная с вакуумным аппаратом. Во время потуги врач создает отрицательное давление и совершает бережные тянущие движения (тракции), помогая ребенку продвигаться по родовым путям. Основные показания к вакуум-экстракции:

• Начавшиеся признаки гипоксии (кислородного голодания) плода.
• Слабость потужной деятельности, не поддающаяся медикаментозной коррекции.
• Состояния матери, при которых ей необходимо избегать активных потуг (например, некоторые заболевания сердца или глаз).

После применения вакуум-экстрактора на головке ребенка может остаться небольшая отечность или гематома (кефалогематома), которые обычно проходят самостоятельно в течение нескольких дней или недель.

Наложение акушерских щипцов

Акушерские щипцы — это инструмент, состоящий из двух изогнутых «ложек», которые вводятся в родовые пути, накладываются на головку плода и позволяют врачу извлечь ребенка. Это одно из старейших акушерских вмешательств, которое сегодня применяется достаточно редко и требует высочайшей квалификации врача. Показания к наложению щипцов в целом схожи с показаниями к вакуум-экстракции, но выбор метода зависит от конкретной клинической ситуации, положения головки плода и опыта специалиста.

Запрещенные и устаревшие методы

Важно знать, что некоторые методы, о которых можно услышать в рассказах старшего поколения, сегодня признаны опасными и не применяются в современном акушерстве. К таким методам относится прием Кристеллера — надавливание на дно матки для «выдавливания» ребенка. Эта манипуляция запрещена во многих странах, включая Россию, из-за высокого риска тяжелых травм как для матери (разрывы матки, повреждения внутренних органов), так и для плода (переломы, внутричерепные кровоизлияния).

Сравнительная таблица методов родовспоможения

Для лучшего понимания различий между основными видами вмешательств их цели и показания сведены в таблицу.

Любое вмешательство в естественный процесс родов проводится только тогда, когда ожидаемая польза для матери и ребенка превышает потенциальные риски. Врач всегда подробно объясняет роженице необходимость тех или иных действий и, если позволяет ситуация, получает ее информированное согласие.

Возможные отклонения от нормального течения и слабость потужной деятельности

Идеальное течение второго периода родов — это мечта каждой женщины, но иногда процесс замедляется или останавливается. Наиболее частой причиной этого является слабость потужной деятельности, также известная как вторичная слабость родовых сил. Это состояние, при котором сокращения матки и усилия женщины (потуги) становятся недостаточно сильными и эффективными для продвижения ребенка по родовым путям, несмотря на полное раскрытие шейки матки.

Причины и факторы риска ослабления потуг

Слабость потужной деятельности может развиться по целому ряду причин, часто из-за комбинации нескольких факторов. Понимание этих факторов помогает медицинскому персоналу вовремя распознать проблему и предпринять необходимые действия. Основные причины включают:

• Утомление роженицы. Длительные и изматывающие роды, особенно первый период, могут истощить физические и эмоциональные силы женщины, что напрямую сказывается на ее способности эффективно тужиться.
• Перерастяжение матки. Мышечные волокна матки могут быть ослаблены из-за чрезмерного растяжения, например, при многоплодной беременности, многоводии (избыточном количестве околоплодных вод) или рождении крупного плода (массой более 4000 г).
• Анатомические препятствия. Несоответствие размеров головки плода и таза матери (клинически узкий таз) или неправильное вставление головки могут механически мешать продвижению ребенка, что приводит к утомлению маточной мускулатуры.
• Влияние анестезии. Эпидуральная анестезия, эффективно обезболивая, может снижать чувствительность в области таза и рефлекторное желание тужиться, что требует от женщины более осознанных усилий.
• Психологический дискомфорт. Страх, тревога, стресс и неуверенность могут подавлять выработку окситоцина — гормона, ответственного за сокращения матки, и мешать женщине сконцентрироваться.
• Сопутствующие заболевания матери. Эндокринные нарушения, ожирение, анемия или другие хронические состояния могут влиять на общий тонус организма и силу мышечных сокращений.

Диагностика и медицинская тактика при замедлении родов

Врач и акушерка внимательно следят за динамикой родов во втором периоде. О возможном отклонении от нормы свидетельствуют несколько признаков: потуги становятся реже и слабее, а головка ребенка не продвигается по родовым путям в течение длительного времени. Для подтверждения диагноза и оценки состояния плода используются:

• Влагалищное исследование. Врач оценивает, насколько продвинулась головка ребенка, ее положение и есть ли препятствия для ее дальнейшего движения.
• Кардиотокография (КТГ). Непрерывный мониторинг сердцебиения плода позволяет вовремя выявить признаки гипоксии (кислородного голодания), которая может развиться при затянувшемся потужном периоде.

При подтверждении слабости потужной деятельности тактика зависит от состояния матери и плода. Сначала применяются консервативные методы, а при их неэффективности медицинская бригада переходит к инструментальным вмешательствам (вакуум-экстракция, щипцы), описанным ранее:

1. Изменение положения тела. Женщине предлагают занять вертикальное положение (на корточках, на специальном стульчике, стоя с опорой), чтобы сила тяжести помогала ребенку опускаться.
2. Опорожнение мочевого пузыря. Переполненный мочевой пузырь может быть механическим препятствием. Если женщина не может сделать это самостоятельно, используется катетер.
3. Медикаментозная стимуляция. При отсутствии противопоказаний и нормальном состоянии плода может быть начато внутривенное капельное введение окситоцина. Этот препарат усиливает сократительную активность матки, делая потуги более эффективными. Стимуляция проводится под строгим контролем КТГ.

Список литературы

1. Нормальные роды. Клинические рекомендации / Министерство здравоохранения Российской Федерации. — М., 2021. — 88 с.
2. Акушерство: национальное руководство / под ред. Г. М. Савельевой, Г. Т. Сухих, В. Н. Серова, В. Е. Радзинского. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2022. — 1080 с.
3. Айламазян Э. К., Рябцева И. Т., Ярмолинская М. И. Акушерство: Учебник для медицинских вузов. — 11-е изд., испр. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2021. — 704 с.
4. Рекомендации ВОЗ по оказанию помощи в родах для формирования положительного опыта / Всемирная организация здравоохранения. — Женева: ВОЗ, 2018. — 198 с.
5. Williams Obstetrics / F. G. Cunningham, K. J. Leveno, S. L. Bloom, et al. — 26th ed. — New York: McGraw-Hill Education, 2022. — 1280 p.
6. Intrapartum care for healthy women and babies. Clinical guideline [CG190] / National Institute for Health and Care Excellence (NICE). — London: NICE, 2014 (last updated 2023).