Разрыв матки в родах: причины редкого, но опасного осложнения

Разрыв матки в родах представляет собой серьёзное акушерское осложнение, при котором происходит нарушение целостности стенок матки во время беременности или в процессе родов. Это состояние угрожает жизни как матери, так и ребёнка и требует немедленного медицинского вмешательства. Хотя разрыв матки (РМ) встречается редко, его последствия могут быть катастрофическими, поэтому понимание причин и факторов риска имеет критическое значение для профилактики и своевременной диагностики.

Что такое разрыв матки и почему он происходит

Разрыв матки — это сквозное повреждение её стенки, возникающее при чрезмерном растяжении или наличии слабых участков. Основной механизм связан с несоответствием между размером плода и ёмкостью таза матери, а также с наличием рубцовых изменений миометрия. Наиболее частой причиной является несостоятельность рубца после предыдущих операций, например кесарева сечения. Рубец представляет собой участок соединительной ткани, который менее эластичен и прочен, чем мышечный слой матки. При повышенной нагрузке во время схваток или при неправильном вставлении головки плода именно в области рубца может произойти разрыв.

Другой важной причиной являются врождённые аномалии строения матки или последствия воспалительных процессов, которые истончают стенку органа. Травматические повреждения, например при неправильном использовании акушерских щипцов или вакуум-экстрактора, также могут привести к разрыву. Важно понимать, что это осложнение редко возникает внезапно на абсолютно здоровой матке — почти всегда есть фоновые факторы, которые постепенно подводят к критической точке.

Ключевые факторы риска разрыва матки

Определённые условия значительно повышают вероятность разрыва матки. Знание этих факторов позволяет врачам выделить группу высокого риска и проводить роды с особой осторожностью. К ним относятся:

• Наличие рубца на матке после кесарева сечения или других операций (миомэктомии).
• Многоплодная беременность или многоводие, приводящие к перерастяжению стенок матки.
• Аномалии родовой деятельности, например чрезмерно сильные или дискоординированные схватки.
• Крупный плод или анатомически узкий таз у матери.
• Многорожавшие женщины (4 и более родов), у которых мышечный слой матки может быть истощён.
• Использование стимуляции родовой деятельности окситоцином без адекватного контроля.

Присутствие даже одного из этих факторов не означает, что разрыв обязательно произойдёт, но требует повышенного внимания и часто планирования способа родоразрешения в специализированном стационаре.

Классификация разрывов матки по механизму возникновения

Разрывы матки принято разделять на самопроизвольные, насильственные и разрывы по рубцу. Самопроизвольные возникают без внешнего вмешательства, обычно на фоне перерастяжения или механического препятствия для рождения плода. Насильственные разрывы являются следствием травматичных акушерских пособий. Наиболее клинически значимой категорией являются разрывы по рубцу, поскольку они составляют большинство случаев в современном акушерстве. Важно различать угрожающий, начавшийся и совершившийся разрыв матки, так как от стадии процесса зависит тактика лечения. Угрожающий разрыв характеризуется появлением специфических симптомов (например, симптома Бандля — повышения контракционного кольца), но целостность стенки ещё сохранена. На этой стадии ещё можно предотвратить катастрофу путём экстренного оперативного родоразрешения.

Как распознать разрыв матки: ключевые признаки

Клиническая картина разрыва матки может быть внезапной и бурной, а может развиваться постепенно, что затрудняет диагностику. К классическим симптомам относят:

• Резкую, «кинжальную» боль в животе на высоте схватки.
• Внезапное прекращение родовой деятельности после болезненных схваток.
• Признаки внутреннего кровотечения: бледность, холодный пот, учащённое сердцебиение, падение артериального давления.
• Изменение формы живота, появление легкоподвижных частей плода под брюшной стенкой (из-за выхода плода в брюшную полость).
• Кровянистые выделения из половых путей, которые могут быть необильными, так как основное кровотечение часто бывает внутренним.

Коварство этого осложнения в том, что иногда симптомы могут быть стёртыми, особенно при эпидуральной анальгезии, которая маскирует боль. Поэтому непрерывный мониторинг состояния матери и плода в группе риска является обязательным.

Ведение родов при высоком риске разрыва матки

Тактика ведения родов у женщин с рубцом на матке или другими факторами риска требует особого подхода. Вопрос о возможности естественных родов после кесарева сечения (ЕРКС) решается индивидуально, с учётом состоятельности рубца (оценивается по УЗИ), анамнеза и условий стационара. Роды должны проводиться в учреждении, где есть круглосуточная служба анестезиологии-реанимации и операционная, готовая к экстренному вмешательству. Не допускается стимуляция родовой деятельности окситоцином и использование простагландинов для подготовки шейки матки. При появлении первых же признаков угрожающего разрыва роды необходимо срочно закончить операцией кесарева сечения. Такой подход позволяет значительно снизить частоту этого грозного осложнения.

Отдалённые последствия и прогноз для последующих беременностей

Последствия перенесённого разрыва матки серьёзны. Даже при успешном восстановлении целостности органа формируется обширный рубец, который создаёт высокий риск повторного разрыва при следующей беременности. Поэтому, как правило, после разрыва матки последующие беременности не рекомендуются. Если же беременность наступает, ведение её требует высочайшего уровня наблюдения и планового кесарева сечения в сроке 34–36 недель, до начала родовой деятельности. Для женщины это также означает повышенный риск аномального прикрепления плаценты (врастание) в области рубца в будущем. Прогноз для здоровья матери зависит от скорости оказания помощи: при своевременной операции летальность сейчас крайне низка, но отсрочка даже на несколько десятков минут может быть фатальной.

Список литературы

1. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстренных состояниях в акушерской практике. — Н. Новгород: Изд-во НГМА, 2007. — 443 с.
2. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020. — 656 с.
3. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Кесарево сечение. Показания, методы обезболивания, хирургическая техника, антибиотикопрофилактика, ведение послеоперационного периода». — М.: Министерство здравоохранения РФ, 2021.
4. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum Infections. — Geneva: WHO, 2015.
5. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при акушерских кровотечениях. — М.: Российское общество акушеров-гинекологов, 2019.
6. Серов В.Н., Маркин С.А., Петрухин В.А. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 1088 с.