Выпадение пуповины: как распознать угрозу и что делают врачи

Выпадение пуповины — это острое акушерское осложнение, при котором петля пуповины опускается перед предлежащей частью плода после разрыва плодных оболочек. Это состояние требует немедленного медицинского вмешательства, так как создает прямую угрозу жизни ребенка из-за высокого риска сдавления пуповины и развития острой гипоксии. Распознавание первых признаков и четкое понимание алгоритма действий могут стать решающими факторами для благополучного исхода.

Что такое выпадение пуповины и почему это опасно

Выпадение пуповины происходит, когда после излития околоплодных вод пуповинный канатик смещается вниз и оказывается перед головкой или тазовой частью плода. Основная опасность заключается в том, что предлежащая часть плода может прижать пуповину к стенкам таза матери, пережав кровеносные сосуды. Это мгновенно прекращает поступление кислорода и питательных веществ к ребенку, приводя к острой асфиксии. Без экстренного родоразрешения это осложнение может привести к тяжелому повреждению головного мозга плода или его гибели в течение очень короткого времени.

Причины и факторы риска выпадения пуповины

Определенные акушерские ситуации значительно увеличивают вероятность развития этого осложнения. Понимание факторов риска позволяет врачам и пациенткам быть более внимательными.

Ключевые факторы риска включают в себя:

• Неправильное положение или предлежание плода. Тазовое, поперечное или косое положение ребенка создает пространство между предлежащей частью и тазом матери, куда может выпасть пуповина после отхождения вод.
• Многоплодная беременность. Второй и последующие плоды имеют более высокий риск, особенно после рождения первого.
• Многоводие. Избыточное количество околоплодных вод создает повышенное давление, и при их резком излитии поток может увлечь за собой петлю пуповины.
• Преждевременные роды. Недоношенный плод имеет меньшие размеры, что не позволяет ему плотно прижаться к входу в малый таз.
• Анатомически узкий таз или аномалии развития плода (например, гидроцефалия), которые мешают плотному прилеганию головки.
• Длинная пуповина (более 70 см) и низкое расположение плаценты.
• Врачебные манипуляции, такие как амниотомия (искусственный разрыв плодного пузыря) при высоко стоящей головке плода.

Как распознать выпадение пуповины: симптомы и признаки

Главным и часто единственным признаком для самой женщины является внезапное выпадение петли пуповины из влагалища после отхождения вод. На ощупь она напоминает упругий, гладкий, пульсирующий жгут. Однако часто пуповина не выходит наружу, а лишь опускается во влагалище (это называется предлежанием пуповины), и тогда визуальных признаков нет.

В этом случае заподозрить проблему можно по следующим косвенным признакам, которые требуют немедленного сообщения врачу:

• Внезапное и значительное ухудшение состояния плода, регистрируемое на кардиотокографии (КТГ): резкое замедление сердцебиения (брадикардия), глубокие децелерации.
• Появление обильных зеленых околоплодных вод (мекония), что является признаком выраженного страдания плода.
• Ощущение женщиной «инородного тела» во влагалище после излития вод.

Окончательный диагноз устанавливается при влагалищном исследовании: акушер-гинеколог пальпирует во влагалище пульсирующую петлю пуповины.

Что делают врачи при выпадении пуповины: алгоритм неотложной помощи

При подтверждении диагноза выпадения пуповины начинается счет на минуты. Цель врачей — минимизировать давление на пуповинный канатик и как можно быстрее извлечь ребенка.

Алгоритм действий медицинского персонала строго регламентирован:

• Немедленная госпитализация и положение Тренделенбурга. Женщину укладывают на спину с приподнятым тазом (положение Тренделенбурга) или в коленно-грудное положение. Это позволяет сместить головку плода вверх от входа в таз и уменьшить давление на пуповину.
• Ручное пособие. Врач, проводящий влагалищное исследование, рукой старается приподнять предлежащую часть плода, чтобы освободить пуповину от сдавливания. Эта рука остается во влагалище до момента извлечения плода.
• Подача кислорода матери для улучшения оксигенации крови плода.
• Экстренное оперативное родоразрешение. Единственным верным методом лечения является срочное кесарево сечение. Операция проводится в максимально сжатые сроки. Пока женщину готовят к операции, врач продолжает рукой удерживать головку плода.
• Если роды уже в периоде изгнания и головка плода находится на тазовом дне, возможно наложение акушерских щипцов для ускорения родоразрешения.

Вагинальные роды при доношенной беременности и живом плоде при данном диагнозе категорически противопоказаны, так как прохождение по родовым путям неизбежно приведет к полному пережатию пуповины и гибели ребенка.

Можно ли предотвратить выпадение пуповины

Полностью исключить риск развития этого осложнения невозможно, но существуют меры, позволяющие его значительно снизить. Профилактика направлена в первую очередь на женщин из групп риска.

Ключевые профилактические меры включают:

• Тщательное влагалищное исследование сразу после излития околоплодных вод для исключения предлежания петель пуповины.
• Госпитализация женщин с тазовым предлежанием, многоплодной беременностью и многоводием в стационар до начала родовой деятельности.
• Осторожное проведение амниотомии (вскрытия плодного пузыря) только после того, как головка плода плотно прижалась ко входу в малый таз.
• Ультразвуковой контроль в третьем триместре для определения положения плода и исключения обвития пуповины.

Своевременная постановка на учет и регулярное наблюдение у акушера-гинеколога позволяют идентифицировать факторы риска и заранее составить план ведения родов, минимизирующий опасность.

Прогноз для матери и ребенка

Прогноз напрямую зависит от времени, прошедшего с момента выпадения пуповины до рождения ребенка, и слаженности действий медицинской команды. При своевременно выполненном экстренном кесаревом сечении прогноз для жизни и здоровья ребенка, как правило, благоприятный. Для матери риски связаны в первую очередь с самой операцией и анестезией, но они стандартны для любого экстренного хирургического вмешательства. Задержка в оказании помощи на 10–15 минут и более значительно увеличивает риск тяжелой асфиксии, детского церебрального паралича или интранатальной гибели плода.

Список литературы

1. Айламазян Э. К., Кулаков В. И., Радзинский В. Е., Савельева Г. М. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 1200 с.
2. Савельева Г. М., Шалина Р. И., Сичинава Л. Г., Панина О. Б., Курцер М. А. Акушерство. — М.: Медицина, 2009. — 656 с.
3. Клинические рекомендации (протокол лечения) «Нормальные роды». Минздрав России, 2019.
4. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum Infections. — Geneva: WHO, 2015.
5. Cunningham F. G., Leveno K. J., Bloom S. L., Spong C. Y., Dashe J. S., Hoffman B. L., Casey B. M., Sheffield J. S. Williams Obstetrics. 25th Edition. — McGraw-Hill Education, 2018.
6. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при преждевременных родах. Российское общество акушеров-гинекологов, 2014.