Предлежание плаценты: как аномальное расположение вызывает кровотечение

Предлежание плаценты — это серьезное акушерское осложнение, при котором плацента прикрепляется в нижнем сегменте матки, частично или полностью перекрывая внутренний зев. Именно это аномальное расположение детского места является основной причиной возникновения внезапных, безболезненных и повторяющихся кровотечений во время беременности. Понимание механизма этого процесса критически важно для осознания рисков и соблюдения медицинских рекомендаций, поскольку от этого напрямую зависит благополучие матери и ребенка.

Что такое предлежание плаценты и его основные типы

Предлежание плаценты классифицируют в зависимости от степени перекрытия ею внутреннего зева матки — выхода в родовой канал. От типа предлежания напрямую зависит тактика ведения беременности и риск развития кровотечения.

Полное предлежание, или центральное предлежание плаценты, представляет собой ситуацию, когда плацента полностью перекрывает внутренний зев. Это наиболее опасный тип, связанный с самым высоким риском массивного кровотечения, как правило, требующий досрочного родоразрешения путем кесарева сечения. При неполном предлежании плацента перекрывает внутренний зев лишь частично. Этот тип подразделяется на боковое и краевое предлежание. Низкая плацентация, или низкое расположение плаценты, диагностируется, когда детское место находится в нижнем сегменте матки, но ее край не достигает внутреннего зева или находится от него на расстоянии менее 7 см. Риск кровотечения при этом варианте ниже, но все равно присутствует.

Механизм развития кровотечения при предлежании плаценты

Кровотечение при предлежании плаценты возникает из-за неспособности нижнего сегмента матки обеспечить надежное прикрепление детского места и его растяжения по мере роста беременности.

В норме плацента прикреплена к стенке тела или дна матки — областям с мощной мышечной стенкой, богатой кровеносными сосудами, которые способны надежно удерживать ее и растягиваться вместе с ней. При предлежании плацента крепится к нижнему сегменту матки. Эта область имеет менее развитую мышечную оболочку и гораздо хуже снабжается кровью. По мере прогрессирования беременности, особенно в третьем триместре, нижний сегмент матки начинает активно растягиваться и готовиться к родам. Плацентарная ткань, в отличие от мышечной, неэластична. В результате происходит постепенная отслойка плаценты от стенки матки в области ее растяжения. Ворсины хориона, которые формируют плаценту, разрываются, обнажая сосуды маточно-плацентарной области. Так как стенка матки в этом месте тонкая, а сосуды не защищены мышечным слоем, они легко повреждаются, что и приводит к возникновению кровотечения. Кровь при этом является материнской.

Факторы риска и причины аномального прикрепления плаценты

Точные причины, по которым оплодотворенная яйцеклетка имплантируется в нижних отделах матки, до конца не изучены. Однако выделен ряд четких факторов, значительно повышающих риск развития этой патологии.

Ключевым фактором является повреждение эндометрия — внутреннего слизистого слоя матки. Именно к нему в норме должна прикрепиться оплодотворенная яйцеклетка. Если эндометрий поврежден или истончен, бластоцисте приходится искать другое, более подходящее место для имплантации, которым часто становится нижний сегмент. К повреждению эндометрия приводят многочисленные внутриматочные вмешательства: аборты, диагностические выскабливания, перенесенные операции на матке (например, кесарево сечение или миомэктомия), а также воспалительные заболевания (эндометриты). Вторым по значимости фактором является большое количество родов и беременностей в анамнезе. Чем их больше, тем выше вероятность нарушений в структуре эндометрия. Курение и употребление кокаина также считаются значимыми факторами риска, так как эти вещества вызывают спазм сосудов и нарушают нормальный кровоток в матке, что может повлиять на место имплантации. Кроме того, риск выше у женщин с многоплодной беременностью, в возрасте старше 35 лет, а также при аномалиях развития матки или миомах, которые деформируют ее полость.

Диагностика предлежания плаценты и оценка риска кровотечения

Современная диагностика предлежания плаценты основана на безопасном и высокоинформативном методе — ультразвуковом исследовании (УЗИ). Трансвагинальное УЗИ является золотым стандартом для точного определения локализации плаценты и ее отношения к внутреннему зеву.

Ультразвуковое исследование позволяет не только подтвердить сам факт предлежания, но и точно классифицировать его тип, что имеет решающее значение для прогнозирования риска кровотечения и планирования тактики ведения беременности. Первое плановое УЗИ проводят на сроке 18–21 недели. Однако важно помнить, что на ранних сроках диагноз «низкая плацентация» встречается часто, и в большинстве случаев к третьему триместру плацента мигрирует вверх вместе с растущей маткой. Окончательный диагноз устанавливают после 32-й недели беременности. Если на этом сроке сохраняется полное предлежание, миграция уже крайне маловероятна. Для оценки риска профузного кровотечения во время операции кесарева сечения врачи обращают внимание на признаки врастания плаценты в мышечный слой матки, что является грозным осложнением. Своевременная диагностика позволяет подготовить необходимые ресурсы, включая донорскую кровь, для безопасного родоразрешения.

Тактика ведения беременности при диагностированном предлежании плаценты

Выявление предлежания плаценты кардинально меняет тактику ведения беременности, делая ее максимально осторожной и направленной на профилактику кровотечения и пролонгирование беременности до безопасного для ребенка срока.

Краеугольным камнем лечения является строгое ограничение физической активности. При диагностированном предлежании плаценты, особенно после эпизода кровотечения, показан полный физический и половой покой. Любая нагрузка, напряжение мышц брюшного пресса или половой акт могут спровоцировать повышение тонуса матки и привести к отслойке и кровотечению. При возникновении даже незначительных кровянистых выделений необходима немедленная госпитализация в стационар. Цель госпитализации — остановка кровотечения, сохранение беременности и лечение угрозы преждевременных родов. В условиях стационара проводят терапию, снижающую тонус матки, и назначают препараты для профилактики дыхательных нарушений у плода в случае его досрочного рождения. План родоразрешения составляется индивидуально. При полном предлежании плаценты единственным методом является плановое кесарево сечение, которое обычно проводят на сроке 36–38 недель. При неполном предлежании и отсутствии кровотечения иногда возможны естественные роды, но этот вопрос решается консилиумом врачей с учетом всех рисков.

Сравнительная таблица типов предлежания плаценты

Для наглядного понимания различий между основными типами предлежания плаценты и связанных с ними рисков ознакомьтесь со следующей таблицей.

Список литературы

1. Клинические рекомендации (протокол) «Предлежание плаценты, врастание плаценты и плотное прикрепление плаценты (патологическое приращение плаценты)». Министерство здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — 10-е изд., испр. и доп. — СПб.: СпецЛит, 2020. — 576 c.
3. Радзинский В.Е. Акушерство: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 1080 c.
4. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство: учебник. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 656 c.
5. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Placenta Praevia, Placenta Praevia Accreta and Vasa Praevia: Diagnosis and Management (Green-top Guideline No. 27). January 2018.
6. ВОЗ. Рекомендации по ведению беременности и родов при предлежании плаценты. Интегрированное ведение беременности и родов (ИВББР), 2016.
7. Федеральные клинические рекомендации по оказанию медицинской помощи при кровотечениях в акушерстве. Минздрав России, 2015.