Разрыв матки в родах: факторы риска и неотложные меры для спасения жизни

Разрыв матки является одним из самых грозных и опасных для жизни акушерских осложнений, возникающих во время беременности или родов и требующих немедленного хирургического вмешательства. Это состояние характеризуется нарушением целостности стенки матки, что приводит к массивному кровотечению, гипоксии плода и создает прямую угрозу жизни как матери, так и ребенка. Понимание факторов, повышающих вероятность этой катастрофы, и четкое знание алгоритма неотложных действий являются критически важными для медицинских работников и позволяют значительно улучшить прогноз при своевременном распознавании и лечении.

Основные причины и факторы риска разрыва матки

Разрыв матки не происходит спонтанно у здоровой женщины; его развитию всегда предшествуют определенные предрасполагающие условия. Знание этих условий позволяет выделить группу высокого риска и обеспечить таким беременным особое наблюдение и планирование родов.

Наиболее частой причиной является несостоятельность рубца на матке после предыдущих операций, прежде всего кесарева сечения. Риск расхождения рубца повышается при коротком интервале между беременностями (менее 2–3 лет), использовании классического (корпорального) разреза матки в прошлом, а также при возникновении осложнений в послеоперационном периоде, таких как инфекция.

К другим значимым факторам риска относятся:

• Многоплодная беременность и многоводие, которые приводят к чрезмерному перерастяжению стенок матки.
• Аномалии родовой деятельности, такие как дискоординация или чрезмерная стимуляция окситоцином.
• Клинически узкий таз — несоответствие размеров головки плода и таза матери, создающее непреодолимое препятствие для рождения ребенка.
• Травматические повреждения матки в анамнезе (например, перфорация при аборте, удаление миомы с проникновением в полость матки).
• Врожденные аномалии развития матки.
• Многорожавшие женщины (4–5 родов и более), у которых мышечный слой матки может быть истончен и ослаблен.

Многих женщин, имеющих рубец на матке, беспокоит вопрос о возможности естественных родов. Важно отметить, что при правильном отборе пациенток и постоянном мониторинге в специализированном роддоме вагинальные роды после кесарева сечения считаются допустимым вариантом, однако требуют готовности операционной к экстренному вмешательству в любой момент.

Ключевые признаки и симптомы катастрофы

Клиническая картина разрыва матки может развиваться стремительно, и ее ранние признаки иногда бывают неспецифичными. Выделяют две основные формы: угрожающий и совершившийся разрыв.

Симптомы угрожающего разрыва матки являются тревожными сигналами, предшествующими катастрофе. К ним относятся:

• Чрезмерно болезненные, некоординированные схватки, не ведущие к раскрытию шейки матки.
• Беспокойное поведение роженицы, чувство страха, ощущение того, что «что-то разорвалось внутри».
• Высокое стояние и отклонение контракционного кольца (границы между телом и нижним сегментом матки) в виде косой линии.
• Затрудненное или болезненное мочеиспускание вследствие сдавливания мочевого пузыря.
• Признаки страдания плода (изменение частоты сердцебиения), указывающие на начавшуюся гипоксию.

Совершившийся разрыв матки проявляется яркой, драматической клиникой:

• Резкая, «кинжальная» боль в животе в момент разрыва, которая затем может ослабнуть.
• Внезапное прекращение схваток.
• Признаки массивного внутреннего кровотечения: резкая бледность, холодный пот, учащенное сердцебиение (тахикардия), падение артериального давления, потеря сознания.
• Кровянистые выделения из половых путей, которые могут быть незначительными, так как основная кровопотеря происходит в брюшную полость.
• Изменение формы живота, легкое прощупывание частей плода под брюшной стенкой (плод полностью или частично изгоняется из полости матки).
• Гибель плода.

Следует понимать, что при несостоятельности рубца болевой синдром и внешние признаки кровопотери могут быть выражены слабее, что создает иллюзию благополучия и опасно своей отсроченной диагностикой.

Неотложная помощь и алгоритм действий при разрыве матки

При подозрении на угрожающий или совершившийся разрыв матки счет идет на минуты. Основная и единственная цель на этом этапе — экстренная операция для остановки кровотечения и спасения жизни матери и ребенка.

Алгоритм действий медицинской бригады является строго регламентированным:

1. Немедленное прекращение родовой деятельности. Любые стимулирующие препараты (окситоцин) должны быть немедленно отменены. Для торможения схваток применяют токолитики (например, гексопреналин).
2. Вызов реанимационной и операционной бригады. Обязательно оповещение старшего акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, операционных сестер и неонатолога.
3. Подготовка к экстренному оперативному родоразрешению. Женщину максимально быстро транспортируют в операционную. Параллельно катетеризируют две крупные периферические вены или центральную вену для начала массивной инфузионной терапии.
4. Быстрое начало инфузии. Для восполнения объема циркулирующей крови и борьбы с геморрагическим шоком начинают переливание кристаллоидных растворов и готовят к трансфузии компонентов крови (эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы).
5. Экстренное кесарево сечение и ревизия матки и брюшной полости. Цель операции — извлечение плода и последа и определение степени повреждения. Объем операции зависит от размера и локализации разрыва, состояния женщины и ее репродуктивных планов. В большинстве случаев, особенно при массивном повреждении и продолжающемся кровотечении, выполняется экстирпация (полное удаление) матки. Ушивание разрыва возможно лишь при небольших, неосложненных повреждениях у молодых женщин, желающих сохранить фертильность.
6. Интенсивная терапия после операции. После хирургического вмешательства пациентка переводится в отделение реанимации, где продолжается борьба с последствиями кровопотери и коррекция жизненно важных функций.

Исход для ребенка напрямую зависит от времени, прошедшего с момента разрыва до извлечения. При быстром оказании помощи шансы на рождение живого и здорового новорожденного значительно повышаются.

Список литературы

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абрамченко В.В. Акушерство. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 456–465.
2. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Н.Г. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. — СПб.: СпецЛит, 2013. — С. 112–125.
3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. — М.: МИА, 2019. — С. 389–397.
4. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG). Birth after Previous Caesarean Birth. Green-top Guideline No. 45. — London: RCOG, 2015.
5. World Health Organization. WHO Recommendations for Prevention and Treatment of Maternal Peripartum Infections. — Geneva: WHO, 2015.