Диагностика причин кровотечения в родах: как врачи находят источник проблемы

Диагностика причин кровотечения в родах представляет собой четкий алгоритм действий, направленный на быстрое определение источника кровопотери для принятия жизненно важных решений. От скорости и точности диагностики напрямую зависит здоровье матери и успешный исход родов. Современный протокол обследования включает последовательную оценку состояния роженицы, визуальный осмотр, ручные приемы и, при необходимости, инструментальные методы, позволяющие точно локализовать проблему и незамедлительно начать целенаправленное лечение.

Первичный осмотр и оценка состояния роженицы

Первым этапом диагностики является моментальная оценка общего состояния женщины и характера кровотечения. Врачи обращают внимание на цвет крови, интенсивность выделений, наличие сгустков и соответствие кровопотери клинической картине. Алая артериальная кровь указывает на активное кровотечение, тогда как темная венозная может свидетельствовать о других проблемах.

Одновременно с осмотром проводится мониторинг жизненно важных показателей: артериального давления, пульса, насыщения крови кислородом. Резкое падение давления и учащение пульса являются тревожными сигналами, указывающими на значительную кровопотерю и необходимость немедленных действий. Важно понимать, что эти первичные меры занимают считанные минуты, но именно они задают вектор для всей последующей диагностики и лечения.

Последовательность ручных методов обследования

После первичной оценки акушер-гинеколог переходит к ручным методам обследования, которые выполняются в строгой последовательности. Этот алгоритм позволяет системно исключить или подтвердить наиболее частые причины кровотечения.

Начинают всегда с оценки тонуса матки. Дряблая, плохо сокращающаяся матка (гипотония) является самой распространенной причиной кровотечения в третьем периоде родов и сразу после них. Если тонус восстановить не удается, ищут другие причины. Следующим этапом является осмотр родовых путей и плаценты на предмет разрывов или задержки частей последа.

Многих женщин беспокоит, болезненны ли эти манипуляции. Важно знать, что в условиях уже идущего кровотечения и послеродовых схваток ручное обследование матки, как правило, не вызывает значительных дополнительных болевых ощущений по сравнению с текущим состоянием, а его диагностическая ценность неизмеримо высока.

Основные причины кровотечения и их диагностические признаки

Для точной диагностики врачи руководствуются знанием типичных признаков каждой из возможных причин. Знание этих признаков помогает быстро сузить круг поиска.

Ключевые причины и их диагностические маркеры:

• Гипотония матки: матка дряблая, плохо контурируется через переднюю брюшную стенку, кровотечение обильное, со сгустками.
• Травма родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища, промежности): кровь алая, яркая, матка при этом хорошо сокращена и плотная.
• Задержка частей плаценты: кровотечение возникает после, казалось бы, полного рождения последа; при осмотре плацентарной ткани обнаруживается дефект или обрывок оболочек.
• Приращение плаценты (placenta accreta): диагноз часто предполагают заранее по УЗИ, но окончательно подтверждают при невозможности отделить плаценту вручную.
• Выворот матки: редкое, но критическое состояние, диагностируется визуально по наличию маточной слизистой оболочки во влагалище.

Инструментальные методы диагностики

Когда ручные методы не позволяют однозначно определить источник кровотечения, на помощь приходят инструментальные исследования. Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов малого таза является самым быстрым и информативным методом в этой ситуации.

С помощью УЗИ врач может выявить остатки плацентарной ткани в полости матки, крупные сгустки крови, оценить тонус маточных стенок и исключить такую редкую причину, как разрыв матки. Исследование проводится непосредственно в родильном зале, что экономит драгоценное время. В исключительно сложных случаях, когда кровотечение не останавливается, а его причина не ясна, может быть принято решение о диагностической лапароскопии или лапаротомии для визуального осмотра органов брюшной полости и матки.

Дифференциальная диагностика и принятие решения

Весь процесс диагностики представляет собой непрерывный дифференциальный поиск. Врач постоянно сопоставляет клиническую картину с известными причинами, исключая наименее вероятные и концентрируясь на наиболее возможных.

Например, если при хорошо сокращенной матке продолжается выделение алой крови, в первую очередь исключают разрыв шейки матки или влагалища. Если же матка дряблая, а кровь темная со сгустками, все усилия направляются на восстановление ее тонуса и исключение коагулопатии (нарушения свертываемости крови).

Современные клинические рекомендации предписывают четкий алгоритм, который, с одной стороны, стандартизирует действия медперсонала, а с другой — позволяет гибко подходить к каждой уникальной ситуации, основываясь на состоянии конкретной роженицы.

Список литературы

1. Клинические рекомендации "Нормальные роды", утвержденные Минздравом России, 2020 г.
2. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — 10-е изд. — СПб.: СпецЛит, 2020. — С. 432–450.
3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 567–585.
4. Руководство ВОЗ по ведению осложнений беременности и родов, 2017 г.
5. Радзинский В.Е. Дородовая госпитализация. Роды. Послеродовый период. — М.: StatusPraesens, 2021. — С. 204–220.
6. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению акушерских кровотечений, 2019 г.
7. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абрамченко В.В. Кровотечения в акушерско-гинекологической практике. — М.: МИА, 2017. — С. 112–130.