Оценка кровопотери в родах: почему точное измерение спасает жизни

Оценка кровопотери в родах является критически важным компонентом акушерской практики, поскольку точное измерение позволяет своевременно выявить послеродовое кровотечение — основную причину материнской смертности во всем мире. Визуальная оценка объема кровопотери традиционно используется в родильных залах, но она часто приводит к значительной недооценке фактических потерь крови на 30–50%, что задерживает оказание необходимой медицинской помощи. Современные протоколы рекомендуют обязательное использование объективных методов измерения — гравиметрического, колориметрического и фотометрического, — которые значительно повышают точность диагностики и позволяют начать лечение на ранних стадиях геморрагического шока. Внедрение стандартизированных алгоритмов оценки кровопотери сокращает время до начала инфузионной и трансфузионной терапии, предотвращает развитие коагулопатии и снижает риски серьезных осложнений, сохраняя здоровье и жизни рожениц.

Почему визуальная оценка кровопотери ненадежна

Визуальная оценка объема кровопотери, долгое время остававшаяся стандартом в акушерстве, демонстрирует систематическую ошибку в сторону занижения реальных показателей. Эта недооценка возникает из-за физиологических и психологических факторов: кровь смешивается с околоплодными водами, мочой и тканевой жидкостью, что изменяет ее воспринимаемую концентрацию, а также из-за адаптации зрения медицинского персонала к виду больших объемов крови в условиях стресса. Исследования показывают, что клиницисты склонны недооценивать кровопотерю на 30–50%, особенно при объемах, превышающих 500 мл, что соответствует критериям послеродового кровотечения. Эта погрешность опасна тем, что отсрочивает начало протокола лечения массивной кровопотери, позволяя состоянию роженицы прогрессировать до декомпенсированного шока.

На точность визуальной оценки влияют несколько ключевых факторов. Абсорбирующие материалы — простыни, пеленки и салфетки — маскируют истинный объем, распределяя жидкость по большой площади и впитывая ее вглубь. Накопление крови в полостях — за маткой, во влагалище или в тазу — создает «скрытую» кровопотерю, которая остается незамеченной при осмотре. Также важно понимать, что физиологическая адаптация к беременности увеличивает объем циркулирующей крови на 40–50%, поэтому даже значительная кровопотеря может первоначально не проявляться классическими симптомами гиповолемии, такими как тахикардия или гипотония, создавая ложное впечатление стабильности.

Объективные методы измерения кровопотери

Переход от субъективной визуальной оценки к объективным методам измерения является краеугольным камнем современного подхода к профилактике послеродовых кровотечений. Эти методы обеспечивают количественную, а не качественную оценку, что позволяет точно классифицировать степень кровопотери и ее соответствие клиническим протоколам. К объективным методам относятся гравиметрический (взвешивание), колориметрический (измерение по цвету) и фотометрический (лабораторный анализ) способы, каждый из которых имеет свои показания к применению и уровень точности.

Гравиметрический метод основан на взвешивании всех материалов, насыщенных кровью, — хирургических салфеток, шариков, простыней и прокладок. Поскольку 1 грамм веса приблизительно равен 1 миллилитру крови, можно рассчитать общий объем, вычтя сухой вес материалов. Этот метод широко доступен, не требует сложного оборудования и достаточно точен для клинического применения. Колориметрический метод включает в себя использование специальных калиброванных сосудов-сборников с градуировкой, которые позволяют визуально определить объем потерянной крови. Некоторые системы используют химические реактивы, меняющие цвет при контакте с гемоглобином, для более точного измерения в условиях операционной.

Наиболее точным, но и более сложным является фотометрический метод, который применяется в условиях операционных. Кровь, собранная с поля во время операции (чаще кесарева сечения), подвергается центрифугированию, а затем спектрофотометрическому анализу для точного определения концентрации гемоглобина в жидкости. Этот метод позволяет рассчитать объем кровопотери с минимальной погрешностью и особенно важен у пациенток с высоким риском, но требует наличия оборудования и обученного персонала.

Клинические признаки и симптомы кровопотери

Параллельно с объективным измерением объема кровопотери необходимо оценивать клиническое состояние роженицы, поскольку компенсаторные механизмы организма могут маскировать гиповолемию на ранних стадиях. Клинические признаки разделяются на ранние и поздние, и их знание позволяет заподозрить проблему даже при кажущемся «нормальном» объеме кровопотери. Ранние признаки включают тахикардию (учащение пульса свыше 100 ударов в минуту), бледность кожных покровов и слизистых, увеличение частоты дыхания и чувство беспокойства или тревоги у пациентки.

По мере прогрессирования кровопотери развиваются поздние признаки, указывающие на декомпенсацию: гипотония (снижение артериального давления), олигурия (уменьшение выделения мочи менее 30 мл/ч), спутанность сознания, холодный липкий пот и метаболический ацидоз. Важно подчеркнуть, что артериальное давление является поздним признаком гиповолемии — оно снижается только после потери 25–30% объема циркулирующей крови, поэтому ориентация только на этот параметр может привести к запоздалой диагностике. Гемодинамические параметры должны оцениваться в динамике, с учетом исходных показателей пациентки.

Следующая таблица иллюстрирует соответствие объема кровопотери клиническим проявлениям:

*ОЦК — объем циркулирующей крови

Протоколы и алгоритмы действий при выявлении кровопотери

Эффективное ведение послеродового кровотечения требует не только точной диагностики, но и четкого алгоритма действий всей медицинской команды. Стандартизированные протоколы, такие как разработанные ВОЗ и национальными акушерскими ассоциациями, предусматривают поэтапный подход в зависимости от объема кровопотери и состояния пациентки. Внедрение таких алгоритмов в клиническую практику сокращает время принятия решений, стандартизирует лечение и улучшает исходы.

Первым шагом является активация команды при превышении порогового объема кровопотери (обычно 500 мл при естественных родах и 1000 мл при кесаревом сечении) или при появлении настораживающих клинических признаков. Стандартный протокол включает несколько ключевых компонентов: обеспечение венозного доступа двумя крупными катетерами, начало инфузионной терапии кристаллоидами, мониторинг жизненных показателей каждые 15 минут, забор крови для экстренного определения группы, резус-фактора, гемоглобина, гематокрита и показателей коагуляции.

Одновременно с этим начинается поиск и устранение причины кровотечения по алгоритму «4 Т»:

• Тонус — гипотония матки, наиболее частая причина
• Ткань — задержка частей плаценты или оболочек
• Травма — разрывы родовых путей, гематомы
• Тромбин — коагулопатия или нарушения свертывания крови

Важнейшим элементом протокола является не объем кровопотери сам по себе, а скорость ее нарастания и реакция организма на инфузионную терапию. Пациентки, у которых не стабилизируются показатели на фоне введения кристаллоидов, требуют немедленного перехода к трансфузионной терапии — введению эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов согласно протоколам массивной трансфузии.

Последствия недооценки объема кровопотери

Недооценка объема кровопотери создает каскад патологических последствий, которые развиваются по мере прогрессирования гиповолемии и ишемии тканей. На клеточном уровне недостаточное кровоснабжение приводит к переходу на анаэробный метаболизм с накоплением лактата и развитием метаболического ацидоза, который в дальнейшем ухудшает функцию сердечно-сосудистой системы и снижает чувствительность к катехоламинам.

Со стороны сердечно-сосудистой системы длительная гиповолемия приводит к снижению венозного возврата, уменьшению ударного объема и сердечного выброса, что завершается развитием гиповолемического шока. Почечный кровоток снижается пропорционально уменьшению сердечного выброса, приводя к преренальной олигурии и в конечном итоге к острой почечной недостаточности при продолжительной ишемии. Печень и кишечник также страдают от гипоперфузии, что увеличивает риск транслокации бактерий и развития сепсиса.

Наиболее грозным осложнением является развитие коагулопатии потребления, известной как диссеминированное внутрисосудистое свертывание (ДВС-синдром). Массивная кровопотеря приводит к истощению факторов свертывания и тромбоцитов, одновременно активируя фибринолитическую систему. Это создает порочный круг: кровотечение усиливается из-за нарушений свертывания, что требует еще большего объема трансфузий, которые еще больше разводят оставшиеся факторы свертывания. Своевременное и адекватное восполнение объема кровопотери прерывает этот патологический каскад до развития необратимых изменений.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Послеродовое кровотечение» Министерства здравоохранения Российской Федерации, 2021.
2. Айламазян Э.К. Акушерство: учебник для медицинских вузов. — 10-е изд. — СПб.: СпецЛит, 2020. — С. 453–470.
3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 1123–1145.
4. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. — Geneva: WHO, 2022.
5. American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin: Postpartum Hemorrhage. — No. 183. — 2017.
6. Мартынов С.А., Бурлев В.А., Коноводова Е.Н. Интенсивная терапия в акушерстве и гинекологии. — М.: МИА, 2018. — С. 178–205.
7. Royal College of Obstetricians and Gynaecologists. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage. — Green-top Guideline No. 52. — 2016.