Первая помощь при кровотечении в родах: алгоритм неотложных действий врачей

Первая помощь при кровотечении в родах представляет собой строго регламентированный комплекс экстренных мероприятий, направленных на остановку кровопотери и стабилизацию состояния роженицы. Своевременное и правильное выполнение алгоритма неотложных действий врачами позволяет предотвратить развитие жизнеугрожающих осложнений, включая геморрагический шок и синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания (ДВС-синдром). От слаженности работы медицинской команды в первые минуты после начала кровотечения напрямую зависит прогноз для жизни женщины.

Основные причины послеродового кровотечения и их идентификация

Эффективное оказание первой помощи невозможно без понимания причин, вызвавших кровотечение. Наиболее частой причиной (в 70–80% случаев) является гипотония матки — состояние, при котором миометрий недостаточно сокращается после отделения плаценты, что препятствует естественной тампонаде сосудов плацентарной площадки. Реже встречаются травмы родовых путей (разрывы шейки матки, влагалища, промежности), задержка частей плаценты или нарушения в системе гемостаза.

Врач немедленно проводит дифференциальную диагностику. Если при наружном массаже матки она становится плотной и кровотечение уменьшается — причина в ее гипотонии. Если кровотечение продолжается при хорошо сократившейся матке, его источником, вероятно, являются недиагностированные разрывы. Яркая алая кровь может указывать на травму артерии, тогда как темная жидкая кровь со сгустками более характерна для венозного кровотечения или проблем со свертываемостью.

Стандартизированный алгоритм действий при кровотечении в раннем послеродовом периоде

Алгоритм неотложных действий строится по принципу эскалации — от простых и наименее инвазивных методов к более сложным. Все мероприятия проводятся одновременно силами скоординированной команды: пока один врач выполняет мануальные приемы, другой обеспечивает сосудистый доступ и инфузионную терапию, а акушерка готовит медикаменты и инструментарий.

Последовательность действий включает следующие ключевые этапы:

• Немедленный вызов дополнительного персонала (старшего акушера-гинеколога, анестезиолога-реаниматолога, операционной сестры) и оповещение службы крови о потенциальной необходимости приготовления компонентов.
• Катетеризация двух периферических вен катетерами большого диаметра (не менее 16–18 G) для начала массивной инфузионной терапии.
• Оценка кровопотери и состояния роженицы (артериальное давление, пульс, насыщение крови кислородом, цвет кожных покровов).
• Опорожнение мочевого пузыря катетером для улучшения сократительной способности матки.
• Выполнение наружного массажа матки через переднюю брюшную стенку: одна рука располагается на дне матки, вторая — над лоном, производятся аккуратные, но интенсивные массирующие движения.
• Введение утеротонических препаратов (окситоцин, метилэргометрин) внутривенно капельно или болюсно в соответствии с протоколом.
• Тщательный осмотр родовых путей и послеродовой матки на предмет разрывов и задержавшихся частей плаценты.

Мануальные и инструментальные методы остановки кровотечения

Если медикаментозная терапия и наружный массаж неэффективны, переходят к мануальным и хирургическим методам контроля. Первым этапом является ручное обследование полости матки под общей анестезией. Эта процедура решает несколько задач: позволяет удалить сгустки и задержавшиеся дольки плаценты, оценить целостность стенок матки и произвести прямой массаж матки изнутри кулаком.

При продолжающемся кровотечении применяют механические методы временного гемостаза. К ним относятся компрессия матки по своим методикам (двуручное сдавливание матки, прижатие брюшной аорты кулаком через брюшную стенку) и тампонада матки стерильными марлевыми тампонами или специализированными баллонными системами (например, катетер Бакри). Тампонада эффективно механически сдавливает кровоточащие сосуды, давая время для подготовки к оперативному вмешательству или стабилизации коагулопатии.

Инфузионно-трансфузионная терапия как компонент неотложной помощи

Параллельно с попытками остановить кровотечение проводится агрессивная инфузионно-трансфузионная терапия для коррекции объемной кровопотери и ее последствий. Цель — поддержание доставки кислорода к тканям и предупреждение развития коагулопатии. Терапия начинается с кристаллоидных растворов (физиологический раствор, раствор Рингера), но при кровопотере более 1000 мл обязательным является переливание компонентов крови.

Современный подход основан на концепции массивной трансфузии по принципу 1:1:1 — переливание эритроцитарной массы, свежезамороженной плазмы и тромбоцитов в равных соотношениях для одновременного восстановления кислородтранспортной функции и факторов свертывания. Обязателен мониторинг коагулограммы, электролитов и кислотно-щелочного состояния крови для коррекции терапии.

Критерии эффективности оказанной помощи и дальнейшая тактика

Эффективность проведенных мероприятий оценивается по объективным показателям: остановка или значительное уменьшение кровотечения, стабилизация гемодинамики (артериальное давление, частота сердечных сокращений), нормализация лабораторных показателей. Если консервативные и мануальные методы не приносят успеха в течение 20–30 минут, решается вопрос об экстренном хирургическом вмешательстве.

Хирургические методы варьируются от перевязки маточных артерий или внутренних подвздошных артерий до гистерэктомии (удаления матки) как меры спасения жизни при неконтролируемом, жизнеугрожающем кровотечении. Решение принимается консилиумом врачей с учетом возраста пациентки, ее репродуктивных планов и технических возможностей клиники.

Список литературы

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абрамченко В.В. Акушерство: национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014. — С. 456–478.
2. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Н.Г. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. — СПб.: СпецЛит, 2013. — С. 112–135.
3. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — С. 501–523.
4. Российское общество акушеров-гинекологов. Клинические рекомендации «Нормальные роды». — М., 2019.
5. World Health Organization. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. — Geneva: WHO, 2012.
6. Американский колледж акушеров и гинекологов (ACOG). Practice Bulletin: Postpartum Hemorrhage. — 2017. — № 183.
7. Манухин И.Б., Гуменюк Е.Г., Коноводова Е.Н. Послеродовые кровотечения. — М.: МИА, 2011. — 215 с.