Группы риска по кровотечению в родах: какие факторы требуют особого внимания

Кровотечение в родах остается одной из основных причин материнской смертности в мире, поэтому определение групп риска по этому осложнению требует особого внимания со стороны медицинских работников и самой беременной. Знание факторов, повышающих вероятность развития кровотечения, позволяет заблаговременно разработать план ведения родов, подготовить необходимые медикаменты и оборудование, а в некоторых случаях — принять решение о плановом кесаревом сечении в специализированном стационаре. Профилактика и готовность к возможным осложнениям значительно снижают риски для жизни и здоровья матери и ребенка.

Акушерские факторы риска послеродового кровотечения

Наибольшую группу риска составляют состояния, непосредственно связанные с течением беременности и родов. К ним относятся патологии матки, нарушения родовой деятельности и особенности плаценты.

Атония матки, или ее недостаточное сокращение после отделения плаценты, является самой частой причиной кровотечения. Мышечные волокна матки теряют способность к эффективному сокращению, что препятствует пережатию сосудов в месте прикрепления плаценты. К атонии могут привести перерастяжение матки при многоплодной беременности или многоводии, затяжные или, наоборот, стремительные роды, а также большое количество родов в анамнезе.

Не менее опасна такая патология, как предлежание плаценты, когда она частично или полностью перекрывает внутренний зев матки. В этом случае роды через естественные родовые пути невозможны, а попытка их ведения может привести к массивной кровопотере. Еще одно грозное осложнение — преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты, которая может произойти как во время беременности, так и в родах. Это состояние сопровождается сильной болью, напряжением матки и кровотечением, опасным для жизни матери и плода.

Заболевания матери, влияющие на свертываемость крови

Значительную группу риска формируют экстрагенитальные заболевания женщины, то есть болезни, не связанные напрямую с половой системой, но влияющие на общее состояние и гемостаз.

Нарушения в системе свертывания крови, как врожденные (гемофилия, болезнь Виллебранда), так и приобретенные, резко повышают вероятность кровотечения. Беременность сама по себе является состоянием, изменяющим свертываемость крови, а при наличии фоновой патологии эти изменения могут стать критическими.

Серьезного внимания требуют женщины с тяжелой анемией. Даже при умеренной кровопотере у них быстро развиваются признаки кислородного голодания жизненно важных органов, что усугубляет тяжесть состояния. Артериальная гипертензия и преэклампсия повреждают стенки сосудов и могут провоцировать нарушения свертываемости крови, создавая почву для коагулопатического кровотечения, которое крайне тяжело поддается контролю.

Факторы, связанные с течением предыдущих беременностей и родов

Акушерский анамнез предоставляет важнейшую информацию для прогнозирования возможных осложнений в текущих родах. Наличие определенных событий в прошлом автоматически относит женщину к группе высокого риска.

Самым значимым предиктором является кровотечение в предыдущих родах. Вероятность его повторения значительно возрастает. Оперативные вмешательства на матке в анамнезе, такие как кесарево сечение или миомэктомия, создают риск аномального прикрепления плаценты (приращения) в области рубца. Это состояние (placenta accreta, increta, percreta) является одной из самых сложных и опасных ситуаций в акушерстве, почти всегда требующей хирургического вмешательства и гистерэктомии (удаления матки) для остановки кровотечения.

Многочисленные аборты и диагностические выскабливания также истончают слизистую оболочку матки (эндометрий) и могут привести к ее неполноценности и плохому сокращению после родов.

Другие значимые факторы риска

Ряд других состояний, хотя и встречаются реже, также требуют повышенной бдительности медицинского персонала.

Крупный плод (макросомия) может стать причиной затрудненного рождения плечиков (дистоции), что травмирует родовые пути и приводит к разрывам, сопровождающимся кровотечением. Инфекционно-воспалительные заболевания во время беременности, особенно хориоамнионит, повышают риск кровотечения за счет токсического воздействия на миометрий и нарушения его сократительной способности.

Использование акушерских щипцов или вакуум-экстрактора для родоразрешения, хотя и является необходимой мерой, связано с большим риском травматизации мягких тканей родовых путей и последующего кровотечения.

Основные группы риска и тактика ведения

Для наглядности ключевые факторы риска и рекомендуемые меры предосторожности сведены в таблицу. Эта информация помогает систематизировать знания и служит напоминанием для специалистов.

Список литературы

1. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абрамченко В.В. Акушерство. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — С. 456-470.
2. Савельева Г.М., Шалина Р.И., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Акушерство. Учебник для медицинских вузов. — М.: Медицина, 2010. — С. 289-301.
3. Айламазян Э.К., Новиков Б.Н., Павлова Н.Г. Неотложная помощь в акушерстве и гинекологии. — СПб.: СпецЛит, 2013. — С. 112-125.
4. Всемирная организация здравоохранения. WHO Recommendations for the Prevention and Treatment of Postpartum Haemorrhage. — Geneva: WHO Press, 2012.
5. Королевский колледж акушеров и гинекологов. Prevention and Management of Postpartum Haemorrhage (Green-top Guideline No. 52). — London: RCOG, 2016.
6. Радзинский В.Е. Акушерская агрессия. — М.: StatusPraesens, 2017. — С. 204-218.