Кардиомиопатия при беременности: риски и стратегия ведения, включая перипартальную

Кардиомиопатия при беременности представляет собой серьезное заболевание сердечной мышцы, которое может впервые развиться или обостриться в период вынашивания ребенка и в первые месяцы после родов, создавая значительные риски для здоровья матери и плода. Это состояние требует особого внимания со стороны мультидисциплинарной команды врачей, включая кардиологов, акушеров-гинекологов и перинатологов, для разработки индивидуальной стратегии наблюдения и лечения, направленной на минимизацию осложнений и обеспечение безопасного исхода беременности.

Что такое кардиомиопатия и почему она возникает при беременности

Кардиомиопатия — это группа заболеваний, при которых изменяется структура и нарушается функция сердечной мышцы, что приводит к снижению ее способности эффективно перекачивать кровь. Во время беременности сердечно-сосудистая система испытывает повышенную нагрузку: объем циркулирующей крови увеличивается на 30–50%, учащается сердечный ритм и повышается сердечный выброс. Эти физиологические изменения могут спровоцировать дебют ранее скрытой кардиомиопатии или усугубить уже существующее заболевание. Наиболее частой формой, ассоциированной с беременностью, является перипартальная кардиомиопатия, которая развивается в последнем триместре или в первые пять месяцев после родов.

Точные механизмы развития перипартальной кардиомиопатии до конца не изучены, однако ключевую роль играют воспалительные процессы, аутоиммунные реакции и нарушения ангиогенеза. Определенную роль играет и генетическая предрасположенность. Факторами риска считаются многоплодная беременность, преэклампсия, ожирение, возраст старше 30 лет, афроамериканское происхождение и наличие в анамнезе сердечно-сосудистых заболеваний.

Основные риски для матери и ребенка при кардиомиопатии

Кардиомиопатия при беременности сопряжена с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений для матери, таких как прогрессирующая сердечная недостаточность, тромбоэмболические события, опасные нарушения ритма сердца и даже внезапная сердечная смерть. Для плода риски включают внутриутробную задержку роста, преждевременные роды, низкую массу тела при рождении и повышенную перинатальную смертность из-за плацентарной недостаточности и хронической гипоксии.

Степень риска напрямую зависит от функционального класса сердечной недостаточности по NYHA. Пациентки с I–II функциональным классом обычно имеют более благоприятный прогноз, в то время как при III–IV классе риски для матери и плода значительно возрастают, и вопрос о сохранении беременности требует тщательного междисциплинарного обсуждения.

Для наглядной оценки основных рисков можно ориентироваться на следующую таблицу:

Диагностика и мониторинг кардиомиопатии у беременных

Своевременная диагностика кардиомиопатии крайне важна для начала раннего лечения и улучшения прогноза. Диагноз устанавливается на основании клинической картины (одышка, отеки, повышенная утомляемость), данных физикального осмотра (хрипы в легких, тахикардия) и результатов инструментальных исследований. Эхокардиография является золотым стандартом диагностики, позволяя оценить фракцию выброса левого желудочка, размеры камер сердца и исключить другую патологию.

Электрокардиография может выявить признаки гипертрофии миокарда и нарушения ритма. Лабораторные исследования включают определение уровня натрийуретического пептида типа B, который является маркером сердечной недостаточности, однако его интерпретация у беременных требует осторожности, так как его уровень физиологически повышен. Мониторинг состояния беременной с кардиомиопатией должен быть регулярным и включать ежемесячные, а при ухудшении состояния и еженедельные визиты к кардиологу и акушеру-гинекологу.

Стратегия ведения беременности и родов при кардиомиопатии

Ведение беременной с кардиомиопатией требует индивидуального подхода и слаженной работы команды специалистов. Основные цели терапии — облегчение симптомов сердечной недостаточности, предотвращение тромбоэмболических осложнений и пролонгирование беременности до сроков, безопасных для плода. Медикаментозная терапия включает препараты, разрешенные при беременности: бета-адреноблокаторы, диуретики при выраженных отеках и некоторые сосудорасширяющие средства.

Критически важно избегать назначения ингибиторов АПФ, блокаторов рецепторов ангиотензина и некоторых других препаратов в связи с их тератогенным действием. Немедикаментозные рекомендации включают ограничение физической активности, соблюдение диеты с ограничением соли и контролем прибавки веса. План родоразрешения разрабатывается заранее: в большинстве случаев предпочтение отдается плановым родам через естественные родовые пути с адекватным обезболиванием (эпидуральная анальгезия) для минимизации нагрузки на сердце. Кесарево сечение выполняется по акушерским показаниям или при тяжелой сердечной недостаточности.

Ключевые элементы стратегии ведения включают в себя следующие пункты:

• Раннее начало специализированной медицинской помощи и постоянное наблюдение.
• Индивидуальный подбор безопасной медикаментозной терапии для контроля симптомов.
• Регулярная оценка состояния плода с помощью УЗИ и кардиотокографии.
• Планирование способа и сроков родоразрешения с участием кардиоакушерской команды.
• Проведение родов в условиях специализированного перинатального центра.

Прогноз и отдаленные последствия кардиомиопатии

Прогноз для женщин с диагностированной кардиомиопатией во время беременности вариабелен и зависит от многих факторов: типа кардиомиопатии, срока диагностики, ответа на терапию и исходной функции сердца. У значительной части пациенток с перипартальной кардиомиопатией функция левого желудочка полностью восстанавливается в течение 6–12 месяцев после родов, особенно при фракции выброса более 30% на момент постановки диагноза и своевременно начатом лечении.

Однако у некоторых женщин может сохраняться хроническая сердечная недостаточность, требующая пожизненной медикаментозной терапии. Последующие беременности сопряжены с высоким риском рецидива и прогрессирования заболевания, особенно если не произошло полного восстановления функции сердца. Поэтому вопрос о повторной беременности должен решаться строго индивидуально после тщательного кардиологического обследования и консультации с врачом.

Список литературы

1. Моисеев В.С., Сулимов В.А., Сычев О.С. Кардиомиопатии. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2013. — 256 с.
2. Белоконь Н.А., Подзолков В.И. Болезни сердца и сосудов у беременных. — М.: МИА, 2010. — 464 с.
3. Федеральные клинические рекомендации по диагностике и лечению хронической сердечной недостаточности. — Российское кардиологическое общество, 2020.
4. Regitz-Zagrosek V., Roos-Hesselink J.W., Bauersachs J. et al. 2018 ESC Guidelines for the management of cardiovascular diseases during pregnancy // European Heart Journal. — 2018. — Vol. 39. — P. 3165–3241.
5. Sliwa K., Hilfiker-Kleiner D., Petrie M.C. et al. Current state of knowledge on aetiology, diagnosis, management, and therapy of peripartum cardiomyopathy: a position statement from the Heart Failure Association of the European Society of Cardiology Working Group on peripartum cardiomyopathy // European Journal of Heart Failure. — 2010. — Vol. 12. — P. 767–778.
6. Практические рекомендации по ведению сердечно-сосудистых заболеваний во время беременности. — Всероссийское научное общество кардиологов, 2018.
7. Ардашев В.Н., Жебрун А.Б. Перипартальная кардиомиопатия: современное состояние проблемы // Кардиология. — 2016. — Т. 56, № 4. — С. 84–90.