Подбор безопасных лекарств от давления для беременных с больными почками

Подбор безопасных гипотензивных препаратов для беременных женщин с сопутствующими заболеваниями почек требует особого внимания, так как необходимо одновременно контролировать артериальное давление (АД), защищать функцию почек и обеспечивать безопасность плода. Выбор лекарственных средств основывается на строгих клинических рекомендациях, учитывающих потенциальные риски и доказанную эффективность каждого препарата в этой уязвимой группе пациентов. Правильно подобранная терапия позволяет значительно снизить риски развития преэклампсии, отслойки плаценты, задержки роста плода и прогрессирования почечной недостаточности у матери.

Критерии выбора гипотензивных препаратов при беременности и патологии почек

Основной принцип — использование лекарств с доказанным профилем безопасности для плода и минимальным негативным воздействием на почки. Препараты должны не только снижать давление, но и обладать нефропротективными свойствами, то есть замедлять прогрессирование заболевания почек. Предпочтение отдается медикаментам, которые хорошо изучены в клинических исследованиях у беременных и не оказывают тератогенного действия.

Важно понимать, что некоторые классы антигипертензивных средств, эффективных в общей популяции, абсолютно противопоказаны при беременности из-за высокого риска для ребенка. Другие могут требовать коррекции дозы в зависимости от скорости клубочковой фильтрации (СКФ) — ключевого показателя функции почек. Поэтому терапия всегда подбирается индивидуально, с постоянным мониторингом состояния матери и плода.

Разрешенные и рекомендованные группы препаратов

Согласно международным и российским клиническим рекомендациям, к первоочередным препаратам для лечения артериальной гипертензии у беременных, в том числе с заболеваниями почек, относятся метилдопа, некоторые бета-адреноблокаторы и блокаторы кальциевых каналов.

Метилдопа считается препаратом первого выбора на протяжении многих десятилетий. Его безопасность для плода подтверждена большим количеством данных. Он не оказывает негативного влияния на маточно-плацентарный кровоток и функцию почек, что делает его особенно ценным в данной ситуации.

Среди бета-адреноблокаторов предпочтение отдается селективным препаратам, таким как метопролол или лабеталол. Они эффективно контролируют давление и могут применяться во втором и третьем триместрах. Однако их назначение требует контроля за состоянием плода, так как они могут вызывать брадикардию (урежение сердцебиения) или гипогликемию у новорожденного.

Блокаторы кальциевых каналов, в частности нифедипин пролонгированного действия, также широко используются. Они хорошо контролируют уровень АД и являются безопасными. При почечной патологии их применение обычно не требует коррекции дозы.

Препараты, которые применяют с осторожностью или которые противопоказаны

Ряд высокоэффективных в обычной практике гипотензивных средств категорически запрещен к применению у беременных из-за выраженного токсического воздействия на плод.

Ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ) и блокаторы рецепторов ангиотензина II (БРА) абсолютно противопоказаны во время беременности, особенно во втором и третьем триместрах. Их прием ассоциирован с развитием тяжелых пороков у плода: нарушением формирования костей черепа, гипоплазией легких, острой почечной недостаточностью и ангидрамнионом (маловодием) с последующим летальным исходом. Для матери с заболеваниями почек эти препараты были бы полезны, но их риск для ребенка неоправдан.

Диуретики, еще один класс препаратов, применяются с крайней осторожностью. Хотя они могут помочь контролировать давление и уменьшить отеки, их использование может снизить объем циркулирующей крови, что потенциально ухудшает маточно-плацентарный кровоток и функцию почек. Их назначение возможно только в отдельных случаях под строгим контролем врача.

Нефропротекция и контроль артериального давления

Для пациенток с заболеваниями почек цель терапии — не просто снизить цифры давления, но и сохранить оставшуюся функцию почек. Оптимальный целевой уровень артериального давления для беременных с почечной патологией обычно находится в диапазоне 120–140/80–90 мм рт. ст. Слишком агрессивное снижение давления может нарушить кровоснабжение плаценты и почек.

Помимо медикаментозной терапии, огромное значение имеет немедикаментозная поддержка: умеренное ограничение соли (без полного исключения), адекватное потребление белка, соответствующее стадии почечной недостаточности, и контроль прибавки веса. Регулярный мониторинг анализов мочи (на белок), креатинина и СКФ позволяет вовремя корректировать лечение и оценивать динамику состояния.

Мониторинг состояния матери и плода во время терапии

Назначение гипотензивных препаратов — это не разовое действие, а непрерывный процесс контроля. Беременная с гипертензией и заболеванием почек должна находиться под совместным наблюдением акушера-гинеколога, нефролога и терапевта.

Частота визитов к врачу и перечень обследований определяются индивидуально, но обычно включают:

• ежедневный самоконтроль артериального давления дома;
• регулярную сдачу анализов мочи для оценки протеинурии;
• контроль биохимических показателей крови (креатинин, калий, мочевина);
• ультразвуковое исследование почек и допплерометрию для оценки кровотока в сосудах почек, матки и пуповины;
• регулярную кардиотокографию (КТГ) для оценки состояния плода.

Такой комплексный подход позволяет своевременно выявить признаки ухудшения функции почек или развития фетоплацентарной недостаточности и скорректировать терапию.

Тактика ведения в зависимости от срока беременности и стадии болезни почек

Подход к лечению может меняться в зависимости от триместра беременности и степени нарушения функции почек.

В первом триместре закладываются все органы и системы плода, поэтому выбор препаратов максимально ограничен и консервативен (чаще всего метилдопа). Во втором и третьем триместрах, когда риски тератогенеза ниже, спектр возможных препаратов расширяется, но на первый план выходят риски нарушения кровотока.

Стадия хронической болезни почек (ХБП) напрямую влияет на выбор и дозировку препарата. Например, при значительном снижении СКФ требуется коррекция дозы многих лекарств, которые выводятся почками. Врач всегда оценивает соотношение пользы для матери и потенциального риска для плода на каждом этапе ведения беременности.

Список литературы

1. Диагностика и лечение сердечно-сосудистых заболеваний при беременности. Российские национальные рекомендации // Российский кардиологический журнал. — 2019. — Т. 24, № 9. — С. 143–224.
2. Хроническая болезнь почек и беременность. Клинические рекомендации Научного общества нефрологов России. — 2021.
3. Hypertension in Pregnancy. Report of the American College of Obstetricians and Gynecologists’ Task Force on Hypertension in Pregnancy // Obstetrics & Gynecology. — 2013. — Vol. 122, № 5. — P. 1122–1131.
4. Макаров О. В., Козлов П. В. Артериальная гипертензия у беременных. Стратегия и тактика ведения. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 256 с.
5. Рекомендации ESH/ESC по лечению артериальной гипертензии 2018 года // Российский кардиологический журнал. — 2019. — Т. 24, № 1. — С. 7–94.
6. Шехтман М. М. Руководство по экстрагенитальной патологии у беременных. — М.: Триада-Х, 2016. — 816 с.
7. Brown M. A., Magee L. A., Kenny L. C., et al. Hypertensive Disorders of Pregnancy: ISSHP Classification, Diagnosis, and Management Recommendations for International Practice // Hypertension. — 2018. — Vol. 72, № 1. — P. 24–43.