Микрохирургическая реконструкция путей для восстановления мужской фертильности

Микрохирургическая реконструкция семявыносящих путей является высокоэффективным методом восстановления мужской фертильности при обструктивной форме бесплодия, когда нарушена проходимость семявыносящих протоков. Эта операция позволяет восстановить естественный путь продвижения сперматозоидов из яичка в уретру, что дает возможность парам зачать ребенка естественным путем без использования вспомогательных репродуктивных технологий. Процедура выполняется с использованием операционного микроскопа, что обеспечивает высочайшую точность соединения мельчайших структур репродуктивной системы.

Показания к микрохирургической реконструкции семявыносящих путей

Основным показанием к проведению микрохирургической реконструкции является обструктивная азооспермия — состояние, при котором в эякуляте полностью отсутствуют сперматозоиды из-за непроходимости семявыносящих путей. Наиболее частыми причинами непроходимости являются последствия перенесенных воспалительных заболеваний, хирургических вмешательств в области малого таза (в частности, операций по поводу паховых грыж), врожденные аномалии развития или травмы. Важным условием для проведения операции является подтвержденная способность яичек к производству нормальных сперматозоидов, что определяется с помощью биопсии яичка.

Противопоказания к проведению реконструктивной операции

Не всем пациентам с обструктивной азооспермией может быть рекомендована микрохирургическая реконструкция. Абсолютными противопоказаниями являются тяжелые заболевания свертывающей системы крови, острые инфекционные процессы в области операционного поля, а также необратимые изменения в яичках, когда производство сперматозоидов полностью прекращено. Относительными противопоказаниями считаются ожирение высокой степени, хронические заболевания в стадии декомпенсации и возраст пациента старше 50 лет, когда более целесообразным может быть использование методов вспомогательной репродукции.

Подготовка к микрохирургической операции

Тщательная подготовка является залогом успешного проведения операции и последующего восстановления фертильности. Обследование включает комплекс лабораторных и инструментальных исследований:

• Развернутый анализ крови, общий анализ мочи для оценки общего состояния здоровья
• Коагулограмму для проверки свертываемости крови
• Гормональные исследования (уровень тестостерона, ФСГ, ЛГ)
• Генетическое тестирование при подозрении на врожденные причины непроходимости
• Ультразвуковое исследование мошонки с допплерографией для оценки кровоснабжения
• Биопсию яичка для подтверждения сохранности сперматогенеза

За неделю до операции рекомендуется отказаться от приема препаратов, влияющих на свертываемость крови, исключить алкоголь и курение. Вечером перед операцией проводится очистительная клизма, а в день вмешательства соблюдается голодная пауза.

Техника выполнения микрохирургической реконструкции

Операция выполняется под общей или регионарной спинальной анестезией и длится от 2 до 4 часов в зависимости от сложности случая. Хирург работает с использованием операционного микроскопа, обеспечивающего увеличение в 25–40 раз, что позволяет точно сопоставлять и сшивать структуры диаметром менее 1 миллиметра. В зависимости от локализации и протяженности непроходимости применяются различные методики:

• Вазовазостомия — соединение концов семявыносящего протока после иссечения непроходимого участка
• Вазоэпидидимостомия — создание анастомоза между семявыносящим протоком и придатком яичка
• Трансвазальная реконструкция при непроходимости в дистальных отделах

Для швов используются нити толщиной 9-0 и 10-0, которые тоньше человеческого волоса. Точное послойное соединение слизистой и мышечной оболочек протока обеспечивает восстановление его непрерывности и функции.

Восстановительный период после операции

Послеоперационный период требует соблюдения определенных рекомендаций для обеспечения успешного заживления и восстановления функции. В первые сутки рекомендуется постельный режим с возвышенным положением мошонки для уменьшения отека. На протяжении 2–3 недель необходимо носить поддерживающее белье, ограничить физические нагрузки, особенно подъем тяжестей. Половая жизнь разрешается через 3–4 недели после операции после контрольного осмотра хирурга. Многих пациентов беспокоит вопрос о возможном дискомфорте в послеоперационном периоде — современные методы обезболивания позволяют эффективно контролировать болевые ощущения в первые дни.

Результаты и эффективность микрохирургической реконструкции

Успех операции оценивается по двум основным параметрам: появлению сперматозоидов в эякуляте (проходимость) и наступлению беременности у партнерши. Эффективность процедуры значительно варьируется в зависимости от типа операции, причины и длительности непроходимости, а также опыта хирурга. Для оценки результатов проводятся повторные анализы спермы через 1, 3, 6 и 12 месяцев после операции.

Даже при успешном восстановлении проходимости качество спермы может быть изначально снижено из-за длительного застоя, но обычно улучшается в течение 6–12 месяцев. В случае если беременность не наступает в течение года после восстановления сперматогенеза, могут быть рекомендованы методы вспомогательной репродукции с использованием полученной естественным путем спермы.

Возможные осложнения и риски

Как и любое хирургическое вмешательство, микрохирургическая реконструкция семявыносящих путей сопровождается определенными рисками, хотя при современном уровне медицины они минимальны. Наиболее частыми ранними осложнениями являются отек и гематома мошонки, которые обычно проходят самостоятельно в течение 1–2 недель. Реже встречаются воспалительные процессы в области операционного поля, которые успешно лечатся антибактериальной терапией. К специфическим осложнениям относится реобструкция (повторное нарушение проходимости) в области анастомоза, которая может произойти в течение первого года после операции в 5–10% случаев. Значительно реже встречаются повреждение кровеносных сосудов или нервов, а также атрофия яичка.

Сравнение с альтернативными методами лечения

При мужском бесплодии, вызванном непроходимостью семявыносящих путей, существует два принципиальных подхода к лечению: хирургическое восстановление проходимости или извлечение сперматозоидов с последующим использованием ЭКО/ИКСИ. Выбор метода зависит от множества факторов, включая возраст партнерши, длительность бесплодия, предпочтения пары и экономические соображения. Микрохирургическая реконструкция предоставляет возможность естественного зачатия, что для многих пар имеет принципиальное психологическое значение. Кроме того, успешная операция позволяет достигать беременности неоднократно без дополнительных медицинских вмешательств. В то же время методы вспомогательной репродукции могут быть предпочтительнее при сопутствующем женском факторе бесплодия или когда пациент не хочет подвергаться хирургическому вмешательству.

Список литературы

1. Божедомов В.А., Сушко Я.И. Мужское бесплодие: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2015. — 256 с.
2. Калинченко С.Ю., Тюзиков И.А. Практическая андрология. — М.: Практическая медицина, 2011. — 192 с.
3. Кузьмин И.В. Реконструктивно-пластическая хирургия в андрологии: современные возможности // Андрология и генитальная хирургия. — 2017. — Т. 18. — № 2. — С. 64-71.
4. Российские клинические рекомендации по урологии / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медфорум, 2016. — 496 с.
5. Шафеи Р.А., Шафеи М.А. Руководство по мужскому бесплодию. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 280 с.
6. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. — 5th ed. — Geneva: WHO Press, 2010. — 271 p.
7. American Urological Association. The Evaluation of the Azoospermic Male: AUA Best Practice Statement. — Linthicum: AUA Education and Research, 2010. — 24 p.