Преодоление мужского бесплодия из-за атрофии яичек: пути к отцовству

Мужское бесплодие, вызванное атрофией яичек, представляет собой серьезную медицинскую проблему, при которой уменьшение объема и нарушение функции тестикулов приводит к снижению или полному отсутствию выработки сперматозоидов. Это состояние может быть вызвано различными факторами, включая врожденные аномалии, гормональные нарушения, последствия инфекционных заболеваний или травм, а также ятрогенные воздействия. Несмотря на сложность проблемы, современная репродуктивная медицина предлагает несколько эффективных путей к достижению отцовства, включая методы вспомогательных репродуктивных технологий и хирургические вмешательства. Важно понимать, что диагностика и лечение требуют комплексного подхода и индивидуального плана, разработанного специалистом.

Что такое атрофия яичек и как она влияет на фертильность

Атрофия яичек — это патологическое уменьшение объема и массы тестикулов, сопровождающееся нарушением их основных функций: сперматогенеза (образования сперматозоидов) и выработки тестостерона. Этот процесс напрямую влияет на фертильность, так как именно в яичках происходит образование и созревание мужских половых клеток. При уменьшении объема функциональной ткани сокращается количество клеток Сертоли, необходимых для поддержки сперматогенеза, и клеток Лейдига, производящих тестостерон. В результате значительно снижается количество и качество производимой спермы, вплоть до полного отсутствия сперматозоидов в эякуляте (азооспермии).

Степень влияния на фертильность зависит от выраженности атрофии и ее причин. Например, при односторонней атрофии второе яичко может компенсировать функцию, и фертильность сохраняется. Однако при двустороннем процессе шансы на естественное зачатие резко снижаются. Ключевым моментом является определение, сохранен ли хотя бы минимальный сперматогенез в отдельных участках ткани, что открывает возможности для применения репродуктивных технологий.

Основные причины развития атрофии тестикулов

Причины атрофии яичек разнообразны и могут быть как врожденными, так и приобретенными. Понимание этиологии важно для определения прогноза и выбора тактики лечения.

К врожденным и генетическим причинам относятся:

• Крипторхизм (неопущение яичка в мошонку): Длительное нахождение яичка в брюшной полости или паховом канале при повышенной температуре приводит к необратимым повреждениям и последующей атрофии.
• Синдром Клайнфельтера: Генетическое заболевание, характеризующееся наличием дополнительной X-хромосомы (кариотип 47,XXY), которое приводит к постепенной гибели клеток семенных канальцев и выраженной атрофии в период полового созревания.

Среди приобретенных причин выделяют:

• Перекрут яичка: Острое нарушение кровоснабжения, требующее экстренного хирургического вмешательства. Если помощь не оказана вовремя, развивается некроз и последующая атрофия.
• Орхит: Воспаление яичка, чаще всего вызванное вирусом эпидемического паротита (свинки), которое может привести к повреждению семенных канальцев.
• Травмы мошонки и яичек: Прямые механические повреждения, нарушающие кровоснабжение или структуру органа.
• Ятрогенные воздействия: Хирургические операции на органах малого таза (например, по поводу паховой грыжи), лучевая терапия или химиотерапия, которые могут повредить тестикулярную ткань.
• Гормональные нарушения: Длительный прием анаболических стероидов, заболевания гипофиза или гипоталамуса, приводящие к дефициту гонадотропинов, необходимых для нормальной работы яичек.

Диагностика состояния и оценка репродуктивного потенциала

Комплексная диагностика необходима для подтверждения атрофии, выявления ее причин и оценки оставшегося репродуктивного потенциала. Обследование начинается с консультации андролога или уролога.

Ключевые этапы диагностики включают:

• Сбор анамнеза и физикальный осмотр: Врач выясняет возможные причины (перенесенные заболевания, травмы, операции), оценивает размеры, консистенцию и симметричность яичек с помощью пальпации и специального прибора — орхидометра, который точно измеряет объем тестикулов. В норме объем яичка взрослого мужчины составляет 15–25 мл. Значения ниже 12–15 мл считаются признаками гипотрофии, а ниже 4 мл — выраженной атрофии.
• Спермограмма: Этот анализ является основным для оценки фертильности. При атрофии часто выявляются олигозооспермия (снижение количества сперматозоидов) или азооспермия (их полное отсутствие). Важно провести не менее двух анализов с интервалом в 2–3 недели для получения достоверного результата.
• Гормональное исследование крови: Определение уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), лютеинизирующего гормона (ЛГ), тестостерона и ингибина B. Повышенный уровень ФСГ часто указывает на повреждение семенных канальцев и нарушение сперматогенеза. Низкий уровень тестостерона в сочетании с высоким ЛГ и ФСГ свидетельствует о первичной тестикулярной недостаточности.
• Ультразвуковое исследование мошонки: УЗИ позволяет визуализировать структуру яичек, придатков, выявить очаговые изменения, признаки воспаления, варикоцеле и точно измерить объем органов. Допплерография оценивает кровоснабжение яичек.
• Генетические исследования: При подозрении на генетические причины (например, при очень маленьких яичках и высоком ФСГ) проводится кариотипирование и анализ на микроделеции Y-хромосомы.
• Биопсия яичка: Является золотым стандартом для дифференциальной диагностики видов азооспермии. Эта процедура позволяет определить, присутствуют ли в яичке зрелые сперматозоиды (обструктивная азооспермия) или их производство полностью отсутствует (необструктивная азооспермия). В случае атрофии чаще встречается необструктивный тип, но в некоторых участках ткани сперматогенез может сохраняться.

На основе этих данных врач определяет, есть ли шанс найти жизнеспособные сперматозоиды для использования в программах ЭКО и есть ли необходимость в гормональной коррекции перед этим.

Методы лечения и вспомогательные репродуктивные технологии

Тактика преодоления бесплодия при атрофии яичек напрямую зависит от результатов диагностики, в частности от наличия или отсутствия сперматозоидов в эякуляте или тестикулярной ткани.

Основным и наиболее эффективным методом достижения беременности в данной ситуации являются вспомогательные репродуктивные технологии. Выбор конкретной технологии зависит от возможности получения сперматозоидов.

Если сперматозоиды присутствуют в эякуляте, даже в минимальном количестве, возможно применение:

• Экстракорпоральное оплодотворение: Стандартная процедура ЭКО, при которой яйцеклетки извлекаются из организма женщины, оплодотворяются отобранными сперматозоидами в лаборатории, а полученные эмбрионы переносятся в полость матки.
• ИКСИ (интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида): Это более продвинутая техника, которая является методом выбора при тяжелом мужском факторе. Под микроскопом эмбриолог отбирает единственный жизнеспособный сперматозоид и микроиглой вводит его непосредственно в цитоплазму яйцеклетки. Метод ИКСИ позволяет добиться оплодотворения даже при крайне малом количестве или низком качестве сперматозоидов.

При диагностированной азооспермии (отсутствии сперматозоидов в эякуляте) применяются хирургические методы получения сперматозоидов:

• TESA (Testicular Sperm Aspiration): Чрескожная аспирация сперматозоидов из яичка. Под местной анестезией через кожу мошонки вводится игла, с помощью которой производится забор ткани яичка для поиска сперматозоидов.
• TESE (Testicular Sperm Extraction): Открытая биопсия яичка. Под общей или местной анестезией через небольшой разрез на мошонке иссекается небольшой фрагмент тестикулярной ткани, который впоследствии исследуется в лаборатории на наличие сперматозоидов.
• micro-TESE (Microdissection TESE): Наиболее современный и эффективный метод при необструктивной азооспермии. Процедура проводится с помощью операционного микроскопа, что позволяет визуально идентифицировать и извлечь отдельные расширенные семенные канальцы, в которых с наибольшей вероятностью может сохраняться сперматогенез. Это увеличивает шансы на успешный забор сперматозоидов и минимизирует травматизацию яичка.

Полученные в результате этих процедур сперматозоиды незамедлительно используются для оплодотворения методом ИКСИ. Важно отметить, что гормональная терапия (например, препаратами ХГЧ или ФСГ) иногда может быть назначена перед процедурой забора сперматозоидов для стимуляции остаточной функции яичек и повышения вероятности успеха micro-TESE, хотя ее эффективность в случаях выраженной атрофии может быть ограничена.

Психологическая поддержка и важность командного подхода

Диагноз бесплодия, особенно связанный с таким видимым изменением, как атрофия яичек, оказывает значительное психологическое давление на мужчину. Могут возникать чувства неполноценности, вины, тревоги и стресс от предстоящего лечения. Поэтому психологическая поддержка является неотъемлемой частью комплексного подхода к преодолению бесплодия.

Открытое и доверительное общение между партнерами крайне важно. Проблема бесплодия — это общая проблема пары, и ее решение требует взаимной поддержки и понимания. Многие пары отмечают, что совместное прохождение этого сложного пути, несмотря на все трудности, в конечном итоге укрепляет их отношения.

Профессиональная помощь медицинского психолога или психотерапевта, специализирующегося на репродуктивных вопросах, может помочь:

• Справиться с эмоциональным стрессом и тревогой.
• Принять диагноз и адаптироваться к новой реальности.
• Снять напряжение в паре и наладить коммуникацию.
• Подготовиться к этапам лечения, включая возможные неудачи, и сохранить мотивацию.

Успех в достижении беременности во многом зависит от слаженной работы мультидисциплинарной команды: андролога, репродуктолога, эмбриолога, хирурга и психолога. Такой командный подход позволяет разработать индивидуальный план лечения, учесть все медицинские и эмоциональные аспекты и поддержать пару на всех этапах этого непростого, но потенциально счастливого пути к родительству.

Список литературы

1. Калинина С.Н., Гамидов С.И., Овчинников Р.И. Мужское бесплодие: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 304 с.
2. Божедомов В.А., Соколов Е.Ю. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. — М.: Литтерра, 2015. — 448 с.
3. Кузьмин В.Н., Гаспарян С.А. Рекомендации по диагностике и лечению мужского бесплодия // Российские клинические рекомендации по урологии. — М., 2019. — С. 437–460.
4. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. — 5th ed. — Geneva: WHO Press, 2010.
5. Schlegel P.N., Sigman M., Collura B. et al. Diagnosis and treatment of infertility in men: AUA/ASRM guideline. — The Journal of Urology. — 2021. — Vol. 205(1). — P. 36–43.
6. Европейская ассоциация урологов. Рекомендации по ведению мужского бесплодия. — 2023.