Лучевая терапия и мужская фертильность: риски и методы защиты яичек

Лучевая терапия, направленная на область таза или брюшной полости, может значительно повлиять на мужскую фертильность, повреждая чувствительные клетки в яичках, отвечающие за производство сперматозоидов. Понимание этих рисков и доступных методов защиты позволяет пациентам и врачам совместно принимать взвешенные решения о сохранении репродуктивной функции до начала лечения онкологического заболевания. Своевременное планирование и использование современных технологий дают реальную возможность сохранить шанс на биологическое отцовство в будущем.

Как лучевая терапия влияет на фертильность у мужчин

Основной механизм воздействия ионизирующего излучения на фертильность заключается в повреждении быстро делящихся клеток, к которым относятся и клетки сперматогенного эпителия в яичках. Даже при облучении областей, удаленных от мошонки, часть излучения может достичь половых желез, особенно если не используются специальные методы защиты. Повреждение может носить как временный, так и необратимый характер, что напрямую зависит от дозы облучения, его локализации и индивидуальных особенностей организма.

Сперматогенез — это непрерывный и длительный процесс созревания сперматозоидов, занимающий около 70–75 дней. Клетки на разных стадиях развития обладают разной радиочувствительностью. Наиболее уязвимыми являются сперматогонии и сперматоциты — клетки-предшественники. Их повреждение приводит к снижению количества сперматозоидов (олигозооспермии) или их полному отсутствию в эякуляте (азооспермии). Важно понимать, что воздействие на фертильность может проявиться не сразу, а через несколько месяцев после завершения курса лучевой терапии, когда завершатся циклы сперматогенеза, начавшиеся до облучения.

Ключевые факторы риска при облучении

Степень воздействия лучевой терапии на мужскую фертильность определяется несколькими взаимосвязанными факторами. Главным из них является доза радиации, поглощенная тканью яичек. Критической дозой, после которой восстановление сперматогенеза маловероятно, считаются 6 Грей и выше. Однако даже значительно меньшие дозы, например, 0,1–0,2 Грей, могут вызвать временное снижение фертильности. Не менее важна зона облучения: наибольший риск возникает при терапии рака предстательной железы, мочевого пузыря, прямой кишки, а также при тотальном облучении тела перед трансплантацией костного мозга.

Другими значимыми факторами являются фракционирование (разделение общей дозы на сеансы), возраст пациента на момент лечения и его исходный фертильный статус. Молодые мужчины, как правило, имеют больше шансов на полное или частичное восстановление функции яичек после завершения лечения. Однако предсказать индивидуальную реакцию со стопроцентной точностью невозможно, поэтому меры по сохранению фертильности считаются обязательными для всех пациентов репродуктивного возраста.

Современные методы защиты яичек во время облучения

Для минимизации дозы облучения, получаемой тканью яичек, разработан и успешно применяется ряд физических и медицинских методов. Их главная задача — либо экранировать половые железы от прямого и рассеянного излучения, либо временно подавить сперматогенез для защиты наиболее уязвимых клеток. Выбор метода зависит от клинической ситуации и осуществляется врачом-радиологом совместно с пациентом.

Наиболее распространенным и доступным физическим методом является использование индивидуальных свинцовых экранов (блоков). Эти экраны изготавливаются по форме мошонки пациента и устанавливаются таким образом, чтобы максимально закрыть яички от пучка излучения и вторичного рассеянного излучения от соседних тканей. Эффективность экранирования зависит от точности позиционирования и энергии используемых лучей.

В некоторых сложных случаях, когда экранирование физически невозможно или недостаточно эффективно (например, при облучении обширных областей), может рассматриваться медикаментозная защита. Она заключается во временном подавлении сперматогенеза с помощью гормональных препаратов (агонистов гонадотропин-рилизинг-гормона). Это переводит клетки в «спящее» состояние, делая их менее чувствительными к повреждающему действию радиации. После отмены препарата функция восстанавливается. Однако данный метод требует тщательного обсуждения с онкологом, так как может взаимодействовать с основным лечением.

Криоконсервация спермы как основной метод сохранения фертильности

Криоконсервация (заморозка) спермы является золотым стандартом и самым надежным методом сохранения мужской фертильности перед началом любого потенциально повреждающего лечения, включая лучевую терапию. Эта процедура предусматривает сдачу одного или нескольких образцов семенной жидкости, которые затем обрабатываются, замораживаются в жидком азоте при температуре –196 °C и хранятся неограниченно долгое время. В будущем размороженную сперму можно использовать для проведения экстракорпорального оплодотворения (ЭКО) или интрацитоплазматической инъекции сперматозоида (ИКСИ).

Процедура должна быть проведена до первого сеанса лучевой терапии, так как даже однократное воздействие может повредить генетический материал в сперматозоидах. Многих пациентов беспокоит, что их сперма после заморозки окажется «некачественной». Важно знать, что современные протоколы криоконсервации используют специальные защитные среды (криопротекторы), которые минимизируют повреждение клеток при замораживании и оттаивании. Даже при исходно низких показателях спермограммы существует возможность накопить необходимое количество материала за несколько визитов или использовать методы ИКСИ, для которых достаточно единичных жизнеспособных сперматозоидов.

Восстановление фертильности после лучевой терапии

Восстановление способности к зачатию после завершения лучевой терапии — процесс индивидуальный и непредсказуемый. Он может занять от нескольких месяцев до нескольких лет, а в некоторых случаях функция может не восстановиться полностью. Скорость и вероятность восстановления напрямую зависят от суммарной дозы, полученной яичками. После низких доз (менее 1 Грей) сперматогенез обычно восстанавливается в течение 9–18 месяцев. После средних доз (2–4 Грей) этот процесс может растянуться на 2–3 года или более. После высоких доз (более 6 Грей) повреждения часто носят необратимый характер.

Для оценки состояния репродуктивной системы после лечения необходимо динамическое наблюдение у андролога или репродуктолога. Основным методом контроля является спермограмма, которую рекомендуется сдавать каждые 3–6 месяцев. Даже если анализ показывает азооспермию (отсутствие сперматозоидов), это не всегда является приговором, так как процесс восстановления может быть волнообразным. В случае длительного отсутствия восстановления сохраняет свою актуальность использование заранее криоконсервированного материала.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Вспомогательные репродуктивные технологии и искусственная инсеминация». Утверждены Минздравом России, 2021.
2. Российские клинические рекомендации по онкоурологии / под ред. В.Б. Матвеева. – М.: АБВ-пресс, 2019.
3. Руководство ВОЗ по обследованию и обработке эякулята человека. 5-е издание. – Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2010.
4. Лопаткин Н.А., Переверзев А.С. Урология. Национальное руководство. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
5. Кудряков В.Н., Гаспарян С.А. Репродуктивное здоровье мужчин после противоопухолевой терапии // Онкоурология. – 2017. – № 3. – С. 102–110.
6. Howards S.S., Jessop S.J. Infertility in the Male. 4th Edition. – Cambridge University Press, 2009.
7. Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Fertility preservation in patients undergoing gonadotoxic therapy or gonadectomy: a committee opinion // Fertility and Sterility. – 2019. – Vol. 112(6). – P. 1022–1033.