Диагностика мужского бесплодия, требующего хирургического вмешательства

Диагностика мужского бесплодия, требующего хирургического вмешательства, представляет собой многоэтапный процесс, направленный на выявление анатомических или функциональных нарушений, которые можно устранить только оперативным путем. Этот путь начинается с первичного обращения к специалисту и может включать различные инструментальные и лабораторные исследования, цель которых — точно определить причину проблемы и разработать оптимальную тактику лечения. Правильно проведенная диагностика позволяет не только подтвердить необходимость операции, но и максимально точно спланировать ее, что напрямую влияет на шансы восстановления фертильности и достижения желанной беременности в паре.

Первичный прием и сбор анамнеза

Первичный прием является фундаментальным этапом, на котором закладывается основа всего дальнейшего диагностического процесса. Специалист детально беседует с пациентом, выявляя ключевые моменты истории его здоровья, которые могут указывать на хирургическую причину бесплодия. Этот диалог помогает составить предварительное представление о проблеме и определить направление дальнейшего обследования.

Врач уточняет продолжительность бесплодия, наличие детей от предыдущих партнеров, перенесенные операции на органах малого таза или паховой области (например, по поводу паховой грыжи или крипторхизма), травмы, инфекционные заболевания (особенно эпидемический паротит — «свинку»), а также особенности полового развития. Важное значение имеет информация о профессиональных вредностях, образе жизни и наличии хронических заболеваний. Многих мужчин беспокоит, что разговор затронет интимные детали, однако полнота и честность в ответах крайне важны для постановки верного диагноза и исключения ненужных исследований.

Физикальное обследование и осмотр

Физикальное обследование — это объективный метод, позволяющий врачу получить первую визуальную и тактильную информацию о состоянии репродуктивных органов. Осмотр проводится в теплом помещении, что способствует расслаблению мышц мошонки и позволяет более точно оценить ее структуры.

Специалист последовательно оценивает:

• Развитие вторичных половых признаков.
• Размеры, консистенцию и чувствительность яичек с помощью пальпации.
• Наличие, локализацию и размеры варикозно расширенных вен лозовидного сплетения (варикоцеле), особенно в положении стоя и при натуживании.
• Наличие и симметричность придатков яичек, состояние семявыносящих протоков.
• Исключение признаков воспалительных процессов или объемных образований.

Обследование безболезненно, но может вызывать у пациента чувство неловкости. Важно понимать, что это рутинная и абсолютно необходимая процедура, которая часто дает прямые указания на причину бесплодия, такую как варикоцеле или отсутствие семявыносящего протока.

Спермограмма как базовое исследование

Спермограмма — это основной лабораторный анализ, без которого диагностика мужского бесплодия невозможна. Он предоставляет объективные данные о количестве, подвижности и строении сперматозоидов. Результаты анализа могут напрямую указывать на возможные обструктивные причины, требующие хирургической коррекции.

Для анализа используется эякулят, полученный путем мастурбации после 2–5 дней полового воздержания. Критически важно собрать весь объем материала. Анализ оценивает множество параметров, но для выявления хирургической патологии ключевое значение имеют:

• Объем эякулята. Резкое снижение объема (менее 1,5 мл) может свидетельствовать о ретроградной эякуляции или обструкции эякуляторных протоков.
• Количество сперматозоидов (концентрация). Полное отсутствие сперматозоидов (азооспермия) является центральным признаком, требующим дифференциальной диагностики между обструктивной и необструктивной формами.
• Подвижность и морфология (строение) клеток.

При выявлении азооспермии или критически низкого объема эякулята назначаются дополнительные тесты для уточнения причины.

Гормональное обследование

Гормональное обследование позволяет дифференцировать обструктивную азооспермию, при которой операция возможна и эффективна, от необструктивной, связанной с нарушением продукции сперматозоидов. Анализ уровня гормонов в крови помогает оценить функциональное состояние гипоталамо-гипофизарно-гонадной оси.

Основными параметрами для исследования являются:

• Фолликулостимулирующий гормон (ФСГ). Повышенный уровень ФСГ часто указывает на первичное повреждение яичек и необструктивный характер азооспермии, при котором хирургическое вмешательство на семявыносящих путях может быть неэффективным.
• Лютеинизирующий гормон (ЛГ).
• Тестостерон. Низкий уровень общего тестостерона может быть связан с различными эндокринными нарушениями.
• Пролактин. Значительное повышение его уровня требует исключения аденомы гипофиза.
• Ингибин В. Считается более прямым маркером сперматогенеза, чем ФСГ.

Нормальные показатели ФСГ и тестостерона при азооспермии с большой долей вероятности свидетельствуют в пользу обструктивной причины, что является прямым показанием к углубленной инструментальной диагностике для локализации уровня обструкции.

Ультразвуковое исследование органов мошонки

Ультразвуковое исследование (УЗИ) органов мошонки — это безопасный, неинвазивный и высокоинформативный метод визуализации, который стал золотым стандартом в диагностике многих причин хирургического бесплодия. УЗИ позволяет детально рассмотреть структуры, недоступные при обычном осмотре.

С помощью ультразвука диагностируют:

• Варикоцеле. УЗИ, особенно с допплерографией и пробой Вальсальвы, является основным методом подтверждения субклинического и клинического варикоцеле, позволяет оценить диаметр вен и характер ретроградного кровотока.
• Объемные образования яичка и придатка.
• Признаки обструкции: расширение канальцев придатка (эпидидимиса) или всего семявыносящего протока проксимальнее места закупорки.
• Врожденные аномалии, такие как отсутствие придатка.
• Последствия травм или воспалительных процессов.

Процедура абсолютно безболезненна и не требует специальной подготовки. Ее результаты имеют ключевое значение для принятия решения о необходимости и виде оперативного вмешательства.

Трансректальное ультразвуковое исследование

Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) применяется для оценки предстательной железы, семенных пузырьков и терминальных отделов семявыносящих протоков. Этот метод незаменим при подозрении на обструкцию на уровне эякуляторных протоков.

ТРУЗИ проводится специальным датчиком, который вводится в прямую кишку. Несмотря на некоторый дискомфорт, процедура хорошо переносится большинством пациентов. С ее помощью выявляют:

• Кисты мюллерова протока или кисты предстательной маточки, которые могут сдавливать эякуляторные протоки.
• Кальцинаты или рубцовые изменения в области предстательной железы.
• Расширение семенных пузырьков или дистальных отделов семявыносящих протоков, что является прямым признаком обструкции.
• Частичное или полное отсутствие семенных пузырьков, что может наблюдаться при врожденном отсутствии семявыносящих протоков (CAVD).

ТРУЗИ часто является завершающим этапом неинвазивной диагностики, после которого может быть поставлен окончательный диагноз и назначено хирургическое лечение.

Биопсия яичка

Биопсия яичка — это инвазивная диагностическая процедура, которая заключается в заборе небольшого фрагмента ткани яичка для гистологического исследования. Она выполняется в тех случаях, когда неинвазивные методы не позволили однозначно установить причину азооспермии, и является единственным способом достоверно отличить обструктивную азооспермию от необструктивной.

Процедура проводится под местной или общей анестезией через небольшой разрез на коже мошонки. Существует несколько видов биопсии:

• Открытая биопсия (TESE — Testicular Sperm Extraction). Является наиболее информативной, так как позволяет получить достаточный для гистологии объем ткани.
• Чрескожная биопсия. Менее инвазивна, но и менее информативна из-за малого количества получаемого материала.

Гистологический анализ полученного образца отвечает на главный вопрос: происходит ли в яичках продукция сперматозоидов? Если сперматогенез сохранен, подтверждается обструктивный характер азооспермии, и пациент является кандидатом на реконструктивную операцию. Если же сперматозоиды не вырабатываются, рассматриваются альтернативные варианты или проводится поиск очагового сперматогенеза для последующего экстракорпорального оплодотворения. Важно отметить, что в современных условиях биопсия часто совмещается с лечебной процедурой — забором сперматозоидов для криоконсервации и использования в программах ЭКО/ИКСИ, даже если планируется реконструктивная операция.

Дополнительные методы диагностики

В сложных диагностических случаях или при подозрении на специфическую патологию могут быть назначены дополнительные исследования для уточнения диагноза и планирования хирургического вмешательства. Эти методы применяются по строгим показаниям.

К ним относятся:

• Генетические тесты (кариотипирование, исследование микроделеций Y-хромосомы, анализ гена муковисцидоза CFTR). Проводятся при подозрении на генетическую природу бесплодия, например, при двустороннем отсутствии семявыносящих протоков (CBAVD).
• Магнитно-резонансная томография (МРТ) малого таза. Может потребоваться для лучшей визуализации сложных анатомических структур или при подозрении на объемные образования, невидимые на УЗИ.
• Вазография. Рентгенконтрастное исследование семявыносящих протоков. В настоящее время применяется крайне редко, в основном интраоперационно, для точного определения уровня и протяженности обструкции во время реконструктивных операций.

Назначение этих исследований всегда обосновывается индивидуально, исходя из данных предыдущих этапов диагностики.

Интерпретация результатов и постановка диагноза

Заключительным этапом диагностического пути является комплексный анализ всех полученных данных — от осмотра и спермограммы до результатов биопсии и генетических тестов. На этом этапе врач формирует окончательный диагноз, определяет точную причину и уровень обструкции (если она есть), а также оценивает целесообразность и потенциальную эффективность хирургического лечения.

Основными диагнозами, требующими хирургического вмешательства, являются:

• Варикоцеле II–III степени, подтвержденное клинически и данными УЗИ с допплерографией, особенно при наличии патологических изменений в спермограмме.
• Обструктивная азооспермия, подтвержденная биопсией яичка (нормальный сперматогенез), с установленным уровнем обструкции (в придатке, семявыносящем протоке или эякуляторном протоке).
• Врожденное отсутствие семявыносящего протока (CAVD).
• Обструкция, вызванная последствиями воспаления или ятрогенными повреждениями (например, после герниопластики).

На основе поставленного диагноза совместно с пациентом принимается решение о виде оперативного вмешательства: варикоцелэктомия, вазоэпидидимостомия, вазовазостомия или трансуретральная резекция кисты эякуляторного протока. Каждая операция имеет свои показания, эффективность и риски, которые подробно обсуждаются с пациентом.

Список литературы

1. Калинченко С.Ю., Тишова Ю.А., Гусакова Д.А. Мужское бесплодие в практике врача. — М.: Практическая медицина, 2015. — 240 с.
2. Осипов И.Б. (ред.) Урология. Российские клинические рекомендации. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2016. — 496 с.
3. Кузьмин И.В. Оперативная андрология. Руководство для врачей. — СПб.: СпецЛит, 2013. — 191 с.
4. ВОЗ. Руководство по стандартизированному обследованию и диагностике бесплодных супружеских пар. — 5-е изд. — Женева: Всемирная организация здравоохранения, 2010.
5. Джарви Э., Паттерсон Б. (ред.) Мужское бесплодие: руководство для практикующего врача. Пер. с англ. — М.: МЕДпресс-информ, 2010. — 240 с.
6. Европейская ассоциация урологов (EAU). Рекомендации по ведению мужского бесплодия. — 2023.
7. Шабалова И.П., Говоруха И.Т., Ушакова И.В. Ультразвуковая диагностика в андрологии. — М.: Видар-М, 2008. — 144 с.