Хирургическое лечение мужского бесплодия для успешного зачатия ребенка

Хирургическое лечение мужского бесплодия — это радикальный инструмент для преодоления анатомических аномалий, обструкции семявыносящих путей и тяжелых форм нарушения сперматогенеза. Ключевые показания включают варикоцеле, обструктивную азооспермию и необходимость прямой микрохирургической экстракции сперматозоидов для программ ВРТ.

Варикоцеле, или расширение вен семенного канатика, может приводить к нарушению сперматогенеза из-за повышения температуры в мошонке. Хирургическая коррекция варикоцеле, известная как варикоцелэктомия, направлена на восстановление нормального кровотока и улучшение качества спермы. Обструктивная азооспермия, при которой сперматозоиды вырабатываются в яичках, но не могут выйти из-за закупорки семявыносящих протоков, требует восстановления их проходимости с помощью микрохирургических методов.

При необструктивной азооспермии, когда сперматозоиды отсутствуют в эякуляте из-за нарушения их выработки в яичках, хирургические методы позволяют получить их непосредственно из ткани яичка или придатка яичка. К таким методам относятся TESA (аспирация сперматозоидов из яичка), PESA (аспирация сперматозоидов из придатка яичка), TESE (биопсия яичка) и MESA (микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка). Полученные таким образом жизнеспособные сперматозоиды могут быть использованы в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как экстракорпоральное оплодотворение (ЭКО) или интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), значительно повышая шансы пары на зачатие.

Варикоцеле как причина бесплодия: методы хирургической коррекции (Варикоцелэктомия)

Варикоцеле, или патологическое расширение вен семенного канатика, является одним из наиболее распространенных диагностируемых анатомических факторов мужского бесплодия, успешно поддающихся хирургической коррекции. Это состояние приводит к нарушению оптимальных условий для сперматогенеза (процесса выработки сперматозоидов) в яичках, что в свою очередь негативно сказывается на качестве спермы и шансах на естественное зачатие.

Влияние варикоцеле на репродуктивную функцию

Патологическое расширение вен семенного канатика вызывает ряд неблагоприятных изменений в микросреде яичка, которые непосредственно влияют на его сперматогенную функцию. Эти изменения включают:

• Повышение температуры в мошонке. Застой венозной крови в расширенных венах приводит к локальному повышению температуры, что является критичным фактором, поскольку нормальный сперматогенез требует температуры на 2-3 градуса ниже температуры тела.
• Нарушение микроциркуляции и гипоксия. Сдавление мелких артерий и нарушение оттока крови приводят к недостаточному поступлению кислорода и питательных веществ к клеткам яичка, создавая условия гипоксии (кислородного голодания) и ишемии.
• Окислительный стресс. Нарушенный метаболизм и гипоксия способствуют образованию избыточного количества активных форм кислорода (свободных радикалов), которые повреждают клетки яичка и генетический материал сперматозоидов (фрагментация ДНК).
• Рефлюкс метаболитов. Сброс венозной крови из почечной вены с высоким содержанием биологически активных веществ (например, стероидов, катехоламинов) может оказывать прямое токсическое действие на клетки яичка.

Совокупность этих факторов приводит к снижению количества сперматозоидов (олигозооспермия), ухудшению их подвижности (астенозооспермия), изменению нормальной морфологии (тератозооспермия) и повышению уровня фрагментации ДНК в сперматозоидах, что снижает их способность к оплодотворению и может ассоциироваться с увеличением риска невынашивания беременности.

Показания к хирургической коррекции варикоцеле

Решение о необходимости хирургического лечения варикоцеле (варикоцелэктомии) принимается после тщательной диагностики и оценки всех факторов, влияющих на фертильность пары. Основные показания к операции включают:

• Клинически значимое варикоцеле, подтвержденное при физикальном осмотре и ультразвуковом допплеровском исследовании сосудов мошонки, особенно при наличии рефлюкса крови.
• Нарушение показателей спермограммы, соответствующее критериям ВОЗ (низкая концентрация, подвижность, нормальная морфология сперматозоидов), у мужчины с варикоцеле и бесплодием в паре.
• Длительное бесплодие в паре (более 1 года регулярной половой жизни без контрацепции) при условии, что у партнерши отсутствуют значимые факторы бесплодия или они скорректированы.
• Прогрессирующая атрофия яичка на стороне варикоцеле у подростков и молодых мужчин, что может свидетельствовать о необратимом повреждении сперматогенеза.
• Болевой синдром в области мошонки, связанный с варикоцеле, не поддающийся консервативной терапии.

Операция не всегда показана при субклиническом варикоцеле (не пальпируемом) или при нормальных показателях спермограммы, если мужчина не планирует зачатие.

Основные методы варикоцелэктомии

Варикоцелэктомия — это хирургическое вмешательство, направленное на перевязку или склерозирование патологически расширенных вен семенного канатика для восстановления нормального венозного оттока и улучшения условий для сперматогенеза. Существует несколько основных подходов к проведению операции, каждый из которых имеет свои особенности.

Ниже представлены наиболее часто используемые методы хирургической коррекции варикоцеле:

Выбор конкретного метода хирургической коррекции варикоцеле зависит от многих факторов, включая степень расширения вен, наличие сопутствующих заболеваний, анатомические особенности пациента, опыт хирурга и предпочтения клиники. Микрохирургическая варикоцелэктомия по Мармару считается золотым стандартом благодаря высокой эффективности и низкому риску осложнений, так как позволяет максимально точно идентифицировать и сохранить артерии и лимфатические сосуды, что минимизирует риски.

Результаты и эффективность варикоцелэктомии

После успешной варикоцелэктомии положительные изменения в параметрах спермограммы обычно наблюдаются через 3-6 месяцев, что обусловлено полным циклом сперматогенеза. Улучшение касается концентрации, подвижности и морфологии сперматозоидов, а также снижения уровня фрагментации ДНК. Эти изменения значительно повышают шансы пары на естественное зачатие.

• Улучшение спермограммы: Отмечается у 60-80% прооперированных мужчин.
• Частота наступления беременности: Естественная беременность наступает у 20-40% пар в течение года после операции. В случае дальнейшего использования вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как ЭКО/ИКСИ, улучшение качества спермы после варикоцелэктомии также может повысить их эффективность, особенно при наличии высоких показателей фрагментации ДНК сперматозоидов.

Факторы, влияющие на успех варикоцелэктомии, включают степень предоперационного повреждения яичка, возраст мужчины, длительность бесплодия, а также наличие других факторов, влияющих на фертильность. Более раннее вмешательство при появлении симптомов или диагностике варикоцеле часто ассоциируется с лучшими результатами.

Восстановление проходимости семявыносящих путей при обструктивной азооспермии

При обструктивной азооспермии (ОА) сперматогенез сохранен, однако транспорт сперматозоидов блокирован. Микрохирургическая реканализация семявыносящих путей позволяет восстановить естественный пассаж эякулята и в ряде случаев избежать применения ВРТ.

Диагностика и определение уровня обструкции

Точное определение причины и локализации обструкции является фундаментальным этапом для выбора оптимальной хирургической тактики. Комплексная диагностика включает несколько ключевых элементов:

• Анамнез и физикальный осмотр: Сбор информации о перенесенных инфекциях, операциях (например, вазэктомия, операции на паховой области), травмах, а также пальпация мошонки и придатков яичка для выявления уплотнений или отсутствия структур (например, семявыносящего протока).
• Гормональный профиль: Оценка уровня фолликулостимулирующего гормона (ФСГ), тестостерона, лютеинизирующего гормона (ЛГ) помогает исключить эндокринные причины бесплодия и подтвердить нормальную функцию яичек, что характерно для обструктивной азооспермии.
• Генетическое тестирование: При подозрении на врожденную двустороннюю аплазию семявыносящих протоков (ВДАСП) проводится анализ на мутации гена CFTR (ген муковисцидоза), так как ВДАСП часто ассоциируется с этим заболеванием.
• Трансректальное ультразвуковое исследование (ТРУЗИ) предстательной железы и семенных пузырьков: Позволяет визуализировать обструкции в области семявыбрасывающих протоков (например, кисты, кальцинаты).
• Диагностическая биопсия яичка: Если другие методы не позволяют однозначно определить характер азооспермии (обструктивная или необструктивная), биопсия яичка может подтвердить нормальный сперматогенез, что указывает на обструкцию.
• Вазография: В некоторых случаях может быть выполнена рентгеноконтрастная вазография (введение контраста в семявыносящий проток) для точной локализации места закупорки, хотя этот метод всё чаще замещается менее инвазивными диагностическими методами или интраоперационной диагностикой.

Выявив точное место и характер препятствия, специалист может предложить наиболее эффективный метод хирургической коррекции.

Хирургические методы реканализации семявыносящих протоков

Микрохирургические техники являются стандартом в восстановлении проходимости семявыносящих путей, поскольку они обеспечивают высокую точность соединения мельчайших структур и минимальный риск повреждения окружающих тканей. Основные методы включают:

• Микрохирургическая вазовазостомия (МВВ): Это операция по восстановлению проходимости семявыносящего протока после его пересечения, чаще всего после вазэктомии. Целью является точное соединение двух концов протока "конец в конец".
• Микрохирургическая эпидидимовазостомия (МЭВ): Применяется, когда обструкция локализуется в придатке яичка. Это более сложная операция, требующая формирования микроскопического соединения между протоком придатка яичка и семявыносящим протоком.
• Трансуретральная резекция семявыбрасывающих протоков (ТУРЭД): Показана при обструкции дистальных отделов семявыносящих путей, а именно семявыбрасывающих протоков, расположенных в предстательной железе.

Микрохирургическая вазовазостомия: восстановление после вазэктомии

Вазовазостомия (ВВС) является наиболее часто выполняемой реконструктивной операцией при обструктивной азооспермии, вызванной вазэктомией. Основная цель ВВС — восстановить непрерывность семявыносящих протоков, обеспечив естественный отток сперматозоидов в эякулят.

• Принцип операции: Хирург выполняет небольшой разрез в мошонке для доступа к семявыносящему протоку. Используя операционный микроскоп, тщательно иссекаются рубцовые концы протока, и затем его здоровые участки соединяются с помощью тончайших швов (микрохирургическая техника). Применяются два основных метода соединения: однослойный (анастомоз "слизистая к слизистой") или двухслойный, который считается более надежным.
• Эффективность: Показатели успешности вазовазостомии варьируются. Проходимость протоков восстанавливается у 85-97% мужчин, а беременность наступает у 50-70% пар.
• Факторы, влияющие на успех: Наибольшее значение имеет время, прошедшее после вазэктомии. Чем меньше этот срок (до 10 лет), тем выше вероятность успеха. Также важны возраст мужчины, наличие сперматозоидов в жидкости из проксимального (ближайшего к яичку) конца протока во время операции и опыт хирурга.

Микрохирургическая эпидидимовазостомия: решение проблем придатка яичка

Микрохирургическая эпидидимовазостомия (ЭВС) — более технически сложная операция, предназначенная для устранения обструкции в придатке яичка, которая может быть вызвана воспалительными процессами (эпидидимитами), травмами или врожденными аномалиями.

• Принцип операции: Через небольшой разрез в мошонке хирург получает доступ к придатку яичка и семявыносящему протоку. Под операционным микроскопом определяется место обструкции в придатке. Затем выполняется микроскопический анастомоз (соединение) между расширенным канальцем придатка яичка, содержащим сперматозоиды, и проходимым участком семявыносящего протока. Это требует крайне высокой точности из-за малого диаметра канальцев придатка.
• Эффективность: Показатели восстановления проходимости составляют 40-70%, а частота наступления беременности — 20-40%. Успех во многом зависит от уровня обструкции, качества протоков и наличия сперматозоидов в придатке во время операции.
• Сложность: ЭВС считается одной из самых сложных микрохирургических операций в андрологии из-за необходимости работы с чрезвычайно тонкими структурами.

Трансуретральная резекция семявыбрасывающих протоков (ТУРЭД)

Трансуретральная резекция семявыбрасывающих протоков (ТУРЭД) — это эндоскопическая операция, направленная на устранение обструкции дистальных отделов семявыносящих путей, которые проходят через предстательную железу.

• Показания: Обструкция семявыбрасывающих протоков может быть вызвана кистами, камнями (конкрементами) или фиброзными изменениями в предстательной железе. Эти образования сдавливают или полностью блокируют отток спермы.
• Принцип операции: Операция проводится под общей или спинальной анестезией. Через мочеиспускательный канал вводится тонкий эндоскопический инструмент (резектоскоп), который позволяет визуализировать область семявыбрасывающих протоков и предстательной железы. Затем хирург аккуратно резецирует (удаляет) ткани, которые сдавливают или блокируют протоки, восстанавливая их проходимость.
• Эффективность: Восстановление проходимости протоков достигается у 70-80% пациентов, а частота наступления беременности составляет около 20-30%. Успех зависит от причины обструкции и степени повреждения протоков до операции.

Хирургические методы получения сперматозоидов при отсутствии их в эякуляте (TESA, PESA, TESE, MESA)

В случаях, когда сперматозоиды отсутствуют в эякуляте (азооспермия) или их количество критически низкое, и при этом невозможна или неэффективна реконструкция семявыносящих путей, применяются специализированные хирургические методы получения половых клеток напрямую из яичка или его придатка. Эти техники, известные как TESA (аспирация сперматозоидов из яичка), PESA (чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка), TESE (экстракция сперматозоидов из яичка) и MESA (микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка), являются ключевым этапом в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ), таких как интрацитоплазматическая инъекция сперматозоида (ИКСИ), предоставляя парам с тяжелыми формами мужского бесплодия шанс на биологическое отцовство.

Показания к получению сперматозоидов из ткани яичка или придатка

Хирургическое получение сперматозоидов из ткани яичка или придатка яичка показано в ситуациях, когда естественный выход половых клеток в эякулят невозможен или нарушен, а также при серьезных нарушениях их выработки. Точный диагноз и определение типа азооспермии (обструктивная или необструктивная) являются определяющими для выбора метода.

• Обструктивная азооспермия: При этом состоянии сперматозоиды вырабатываются в яичках нормально, но их выход заблокирован из-за закупорки семявыносящих путей, которая может быть вызвана воспалениями, травмами, вазектомией или врожденными аномалиями (например, врожденная двусторонняя аплазия семявыносящих протоков). Если восстановление проходимости протоков невозможно или нежелательно, получение сперматозоидов напрямую из придатка или яичка является оптимальным решением.
• Необструктивная азооспермия: В этом случае сперматозоиды отсутствуют в эякуляте из-за первичного нарушения их выработки в яичках. Несмотря на это, у многих мужчин с необструктивной азооспермией в ткани яичка могут быть обнаружены единичные очаги сперматогенеза, откуда могут быть получены жизнеспособные сперматозоиды.
• Криптозооспермия: Крайне низкое количество сперматозоидов в эякуляте, когда их обнаружение требует центрифугирования и микроскопии, также может быть показанием для получения сперматозоидов хирургическим путем для повышения эффективности ИКСИ.
• Неэффективность или отказ от реконструктивных операций: Если ранее проведенные операции по восстановлению проходимости (например, вазовазостомия, эпидидимовазостомия) не привели к успеху или пациент предпочитает сразу обратиться к ВРТ с получением сперматозоидов.

Ключевые техники получения сперматозоидов

Существует несколько основных хирургических методов получения сперматозоидов, каждый из которых имеет свои особенности, показания и степень инвазивности. Выбор метода зависит от причины азооспермии, предпочтений пациента и опыта хирурга. Эти процедуры обычно проводятся под местной или общей анестезией.

Аспирация сперматозоидов из яичка (TESA)

TESA, или аспирация сперматозоидов из яичка, является минимально инвазивной процедурой. Она заключается в получении образца ткани яичка или аспирации жидкости, содержащей сперматозоиды. Процедура проводится под местной анестезией. С помощью тонкой иглы выполняется прокол яичка, после чего путем аспирации отбирается небольшое количество жидкости или фрагмент ткани. Полученный материал немедленно исследуется эмбриологом для обнаружения сперматозоидов.

Биопсия яичка (TESE)

TESE, или экстракция сперматозоидов из яичка, является открытой процедурой. В отличие от TESA (аспирационной процедуры), при TESE выполняется небольшой разрез на мошонке для доступа к яичку, и затем берется один или несколько фрагментов ткани яичка. Биопсия яичка позволяет получить больший объем ткани для поиска сперматозоидов, что особенно важно при необструктивной азооспермии, когда сперматогенез может быть очаговым. Полученные фрагменты ткани отправляются в лабораторию для обработки и поиска сперматозоидов.

Микрохирургическая биопсия яичка (Micro-TESE)

Микрохирургическая биопсия яичка (Micro-TESE) представляет собой усовершенствованную технику TESE, выполняемую под большим увеличением операционного микроскопа. Хирург делает небольшой разрез на яичке и под контролем микроскопа осматривает семенные канальцы, выбирая наиболее расширенные и полнокровные, которые с большей вероятностью содержат сперматозоиды. Это позволяет максимально точно извлечь только те участки ткани, где происходит сперматогенез, минимизируя повреждение здоровой ткани яичка и сохраняя его кровоснабжение. Micro-TESE считается золотым стандартом для пациентов с необструктивной азооспермией, так как обеспечивает самую высокую вероятность обнаружения сперматозоидов при минимальном риске для функции яичка.

Аспирация сперматозоидов из придатка яичка (PESA) и микрохирургическая аспирация (MESA)

PESA, или чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка, является минимально инвазивной процедурой, применимой преимущественно при обструктивной азооспермии. Под местной анестезией тонкая игла вводится через кожу мошонки непосредственно в придаток яичка, откуда аспирируется жидкость. Сперматозоиды, как правило, присутствуют в этой жидкости в большом количестве и часто обладают хорошей подвижностью. MESA, или микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка, также используется при обструктивной азооспермии, но является открытой операцией. Она предполагает выполнение небольшого разреза на мошонке и доступ к придатку яичка под операционным микроскопом. Хирург идентифицирует и пунктирует отдельные канальцы придатка яичка для получения жидкости. MESA позволяет получить значительно большее количество сперматозоидов с лучшей подвижностью по сравнению с PESA, что увеличивает шансы на успешное криоконсервирование.

Возможные риски и осложнения

Как и любое хирургическое вмешательство, методы получения сперматозоидов сопряжены с определенными, хотя и редкими, рисками. К ним относятся:

• Боль и дискомфорт: Наиболее частое осложнение, обычно временное и хорошо контролируемое анальгетиками.
• Кровотечение и гематома: Образование кровоподтёка или скопление крови в мошонке.
• Инфекция: Риск инфицирования области операции.
• Повреждение яичка или придатка: В редких случаях возможно повреждение сосудов или ткани, что может повлиять на функцию яичка. Риск минимален при использовании микрохирургических техник.
• Отёк мошонки: Временное увеличение мошонки из-за скопления жидкости.
• Рецидив варикоцеле: При TESA/TESE/Micro-TESE не является прямым осложнением, но может влиять на общую картину фертильности.

Выбор опытного хирурга и строгое соблюдение рекомендаций в послеоперационном периоде помогают минимизировать большинство этих рисков.

Дополнительные хирургические подходы в лечении мужского бесплодия

Помимо широко применяемых методов коррекции варикоцеле, восстановления проходимости семявыносящих путей и получения сперматозоидов, существуют другие, менее распространенные, но не менее важные хирургические подходы в лечении мужского бесплодия. Эти вмешательства направлены на устранение специфических анатомических дефектов или приобретенных состояний, которые препятствуют нормальному сперматогенезу, транспорту спермы или полноценному половому акту, предоставляя мужчинам шанс на биологическое отцовство.

Хирургическая коррекция крипторхизма у взрослых

Крипторхизм, или неопущение яичка в мошонку, если он не был своевременно устранен в детстве, значительно влияет на репродуктивную функцию мужчины. Более высокая температура в брюшной полости или паховом канале, где находится яичко, необратимо повреждает сперматогенез. Взрослому мужчине с крипторхизмом, планирующему зачатие, могут быть показаны следующие хирургические подходы:

• Орхидопексия: Операция по низведению яичка в мошонку. У взрослых ее основная цель — не столько полное восстановление фертильности, сколько улучшение условий для остаточного сперматогенеза, облегчение наблюдения за яичком (для раннего выявления злокачественных новообразований, риск которых выше при крипторхизме) и удобство для будущих процедур получения сперматозоидов. У некоторых мужчин после орхидопексии возможно улучшение показателей спермограммы.
• Диагностическая биопсия яичка (TESE) или Micro-TESE: Часто проводится во время или после орхидопексии для поиска жизнеспособных сперматозоидов, которые затем могут быть использованы в программах вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ).

Решение о хирургическом вмешательстве при крипторхизме у взрослых принимается индивидуально, с учетом степени повреждения яичка, его локализации и общего репродуктивного потенциала.

Удаление обструктивных образований: кисты и опухоли

Наличие кист или новообразований в репродуктивной системе мужчины может привести к механической обструкции семявыносящих путей, нарушению сперматогенеза или затруднению эякуляции. Хирургическое удаление таких образований может восстановить фертильность.

Кисты придатка яичка и семенных пузырьков

Кисты придатка яичка (сперматоцеле) могут достигать значительных размеров и сдавливать канальцы придатка, препятствуя прохождению сперматозоидов. Кисты семенных пузырьков или эякуляторных протоков могут вызывать обструкцию на более дистальных уровнях. Микрохирургическое иссечение таких кист направлено на устранение компрессии и восстановление проходимости семявыносящих путей. При этом особое внимание уделяется сохранению целостности окружающих протоков и сосудов.

Хирургия доброкачественных новообразований яичка

Хотя доброкачественные опухоли яичка встречаются редко, они могут влиять на фертильность, нарушая сперматогенез из-за компрессии, воспаления или изменения микросреды яичка. В таких случаях может быть показано органосохраняющее хирургическое удаление опухоли, при котором удаляется только патологический участок, а здоровая ткань яичка максимально сохраняется. Это позволяет, по возможности, сохранить или восстановить его сперматогенную функцию.

Список литературы

1. EAU Guidelines. Male Infertility. European Association of Urology, 2023.
2. Wein A.J., Kavoussi L.R., Partin A.W., Peters C.A. (Eds.). Campbell-Walsh-Wein Urology. 12th ed. Elsevier, 2021.
3. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. 6th ed. WHO Press, 2021.
4. Клинические рекомендации. Мужское бесплодие. Министерство здравоохранения Российской Федерации, Российское общество урологов, 2021.
5. Камалов А.А., Ефремов Е.А., Осмоловский Б.Е. Мужское бесплодие. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2020.