Хирургическое лечение мужского бесплодия для успешного зачатия ребенка

Хирургическое лечение мужского бесплодия представляет собой современный и эффективный подход к восстановлению репродуктивной функции при различных патологиях сперматогенеза и семявыносящих путей. Когда консервативные методы не приносят результата, правильно подобранное оперативное вмешательство может стать ключом к естественному зачатию или успешному применению вспомогательных репродуктивных технологий. Современная андрология предлагает целый спектр микрохирургических операций, направленных на устранение конкретных причин бесплодия, от восстановления проходимости путей до получения сперматозоидов непосредственно из яичка.

Основные причины мужского бесплодия, требующие хирургического вмешательства

Не все случаи мужского бесплодия требуют операции. Хирургические методы применяются при конкретных, структурно обусловленных проблемах, которые невозможно решить медикаментозно. К таким проблемам относятся нарушения проходимости семявыносящих путей, варикоцеле, ретроградная эякуляция и отсутствие сперматозоидов в эякуляте по обструктивным причинам. Понимание точной причины позволяет выбрать оптимальную тактику лечения.

Обструктивная азооспермия — состояние, при котором сперматозоиды производятся в яичках, но не могут попасть в эякулят из-за непроходимости (обструкции) на каком-либо участке семявыносящих путей. Причинами могут быть перенесенные воспаления, врожденные аномалии или последствия операций (например, вазэктомии). Необструктивная азооспермия связана с нарушением самого процесса производства сперматозоидов. В этом случае хирургия применяется не для восстановления путей, а для извлечения единичных жизнеспособных сперматозоидов из ткани яичка.

Виды хирургических операций при мужском бесплодии

Современная андрология располагает целым арсеналом микрохирургических методик. Выбор конкретной операции зависит от диагноза, возраста пациента, длительности бесплодия и планов на использование вспомогательных репродуктивных технологий. Каждая методика имеет свои четкие показания и ожидаемую эффективность.

Наиболее распространенные виды операций включают:

• Микрохирургическая варикоцелэктомия: направлена на перевязку расширенных вен лозовидного сплетения (варикоцеле). Это одна из самых частых операций, так как варикоцеле является распространенной причиной ухудшения качества спермы. Микрохирургический доступ позволяет сохранить артерии, вены и лимфатические сосуды, минимизируя риски осложнений и рецидивов.
• Вазовазостомия и вазоэпидидимостомия: операции по восстановлению проходимости семявыносящего протока. Вазовазостомия — это повторное соединение концов пересеченного или перевязанного протока, чаще всего для реверсии вазэктомии. Вазоэпидидимостомия — это создание анастомоза между семявыносящим протоком и придатком яичка, если непроходимость находится на уровне придатка.
• Операции по извлечению сперматозоидов: TESE (открытая биопсия яичка), micro-TESE (микрохирургическая биопсия яичка) и TESA (аспирационная биопсия яичка). Эти методики используются при азооспермии для получения сперматозоидов непосредственно из яичка с последующим использованием в процедуре ЭКО/ИКСИ.
• Восстановление проходимости придатка яичка: микрохирургическая операция, устраняющая блок в самом придатке, что позволяет сперматозоидам естественным путем попадать в эякулят.

Показания к хирургическому лечению мужского бесплодия

Решение о необходимости операции принимается коллегиально урологом-андрологом и репродуктологом на основе комплексного обследования пары. Абсолютным показанием является обструктивная форма бесплодия, когда проходимость путей можно восстановить. При варикоцеле операция показана, если расширение вен сопровождается болевым синдромом или подтвержденным ухудшением параметров спермограммы.

Операции по извлечению сперматозоидов (TESE, micro-TESE) являются методом выбора при азооспермии, когда в эякуляте полностью отсутствуют сперматозоиды, но есть надежда обнаружить их в ткани яичка. Micro-TESE, выполняемая под операционным микроскопом, считается золотым стандартом, так как позволяет визуально идентифицировать и извлечь наиболее наполненные семенные канальцы, значительно повышая шансы на успех.

Подготовка к операции и процесс обследования

Тщательная предоперационная диагностика — залог успеха всего лечения. Она направлена на подтверждение диагноза, оценку общего здоровья пациента и выявление возможных противопоказаний. Стандартное обследование включает консультацию андролога, расширенную спермограмму, ультразвуковое исследование мошонки и гормональный профиль.

Для уточнения характера азооспермии может быть назначена диагностическая биопсия яичка. Если планируется использование полученных сперматозоидов в программе ЭКО, пара проходит полное обследование у репродуктолога. Непосредственно перед операцией сдаются стандартные анализы: общие анализы крови и мочи, коагулограмма, анализы на инфекции, электрокардиограмма и флюорография.

Реабилитационный период и чего ожидать после операции

Восстановление после микрохирургических операций обычно проходит быстро и с минимальным дискомфортом. Большинство вмешательств выполняются амбулаторно или с госпитализацией на 1–2 дня. В первые дни рекомендуется ограничить физические нагрузки, подъем тяжестей и половую жизнь. Для уменьшения отека и дискомфорта может быть рекомендовано ношение суспензория и прикладывание холода.

Оценка эффективности операций по восстановлению проходимости (вазовазостомия, вазоэпидидимостомия) проводится через 3–6 месяцев с помощью контрольной спермограммы. Именно столько времени требуется для полного восстановления сперматогенеза. После операций по поводу варикоцеле улучшение параметров спермы можно ожидать в течение 6–12 месяцев. Важно понимать, что операция — это лишь первый шаг, и для достижения беременности может потребоваться время.

Эффективность и прогноз хирургического лечения

Успех хирургического лечения зависит от множества факторов: вида патологии, длительности бесплодия, возраста пациента, опыта хирурга и выбранной методики. Наивысшие показатели успеха у реверсивной вазэктомии (вазовазостомии): проходимость восстанавливается в 80–90% случаев, а частота наступления естественной беременности достигает 50–60%.

Эффективность micro-TESE при необструктивной азооспермии варьируется от 40% до 60% в зависимости от причины. При обструктивных формах шансы найти сперматозоиды приближаются к 100%. Успех варикоцелэктомии в улучшении параметров спермограммы составляет около 70%, а частота наступления естественной беременности в паре после операции — 30–40% в течение года.

Альтернативы хирургическому лечению и комбинированные подходы

Хирургия — не всегда единственный путь. Во многих случаях применяется комбинированный подход. Если операция по восстановлению естественной фертильности невозможна или не принесла результата, следующим шагом становится использование вспомогательных репродуктивных технологий. Полученные в ходе TESE или micro-TESE сперматозоиды используются для процедуры ИКСИ — интрацитоплазматической инъекции сперматозоида, которая является частью ЭКО.

Решение между реконструктивной операцией (чтобы попытаться зачать естественно) и операцией по извлечению сперматозоидов (для ЭКО/ИКСИ) принимается с учетом возраста партнерши, длительности бесплодия и финансовых аспектов. Если женщине больше 35 лет, часто более целесообразно сразу перейти к ЭКО, чтобы не терять время.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Мужское бесплодие». Российское общество урологов, 2019.
2. Горпинченко И.И., Гуменюк Е.Г., Коган М.И. Андрология. Руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011.
3. Лопаткин Н.А. (ред.) Урология. Национальное руководство. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2014.
4. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. — 5th ed. — Geneva: WHO Press, 2010.
5. Schlegel P.N., Sigman M., Collura B. et al. Diagnosis and Treatment of Infertility in Men: AUA/ASRM Guideline Part I // The Journal of Urology. — 2021. — Vol. 205(1). — P. 36-43.
6. Jarow J., Sigman M., Kolettis P.N. et al. The Optimal Evaluation of the Infertile Male: AUA Best Practice Statement. — American Urological Association Education and Research, Inc., 2010.