Восстановление проходимости путей для лечения обструктивной азооспермии

Восстановление проходимости семявыносящих путей является ключевым хирургическим методом лечения обструктивной азооспермии — состояния, при котором в эякуляте полностью отсутствуют сперматозоиды из-за непроходимости репродуктивных путей. Эта процедура направлена на восстановление естественной фертильности у мужчин, позволяя парам зачать ребенка без использования донорской спермы или усыновления. Успешное хирургическое вмешательство может вернуть сперматозоиды в эякулят, сделав возможным естественное зачатие или применение методов вспомогательной репродукции с использованием собственных половых клеток пациента.

Обструктивная азооспермия составляет около 40% всех случаев отсутствия сперматозоидов в эякуляте. В отличие от необструктивной формы, при которой проблема заключается в нарушении производства сперматозоидов в яичках, при обструктивной форме производство сперматозоидов сохранено, но они не могут попасть в эякулят из-за препятствия на пути их следования. Современные микрохирургические методики позволяют восстановить проходимость с высокими показателями успеха, возвращая мужчинам репродуктивную функцию.

Причины обструктивной азооспермии и показания к восстановлению проходимости

Непроходимость семявыносящих путей может возникать по различным причинам, и определение точной локализации и характера обструкции является критически важным для выбора правильной тактики хирургического лечения. Наиболее частыми причинами обструктивной азооспермии являются врожденные аномалии развития, последствия воспалительных заболеваний, хирургические вмешательства на органах малого таза, а также травмы.

Врожденные причины включают отсутствие участка семявыносящего протока или придатка яичка, что часто связано с мутацией гена CFTR и может сопровождаться другими аномалиями развития. Приобретенные обструкции чаще всего возникают после перенесенных инфекций, таких как эпидидимит или орхит, особенно вызванных возбудителями, передающимися половым путем. Хирургические вмешательства, такие как вазэктомия, операции по поводу паховой грыжи или гидроцеле, также могут приводить к образованию рубцов и нарушению проходимости путей.

Показанием к восстановлению проходимости является подтвержденная обструктивная форма азооспермии при условии нормального производства сперматозоидов в яичках. Перед операцией обязательно проводится комплексное обследование, включающее генетическое тестирование, гормональные исследования, ультразвуковое исследование органов мошонки и биопсию яичка для подтверждения сохранного сперматогенеза.

Методы диагностики перед восстановлением проходимости

Точная диагностика локализации и степени обструкции является обязательным условием успешного хирургического лечения. Современные диагностические методы позволяют с высокой точностью определить уровень и характер непроходимости, что необходимо для планирования операции.

Диагностический алгоритм включает несколько этапов. Первым шагом является подтверждение обструктивной формы азооспермии с помощью биопсии яичка, которая демонстрирует сохранный сперматогенез. Ультразвуковое исследование мошонки с допплерографией позволяет визуализировать структуры придатка и семявыносящего протока, выявить расширения выше уровня обструкции, кисты или другие аномалии. Трансректальное УЗИ применяется для оценки состояния семенных пузырьков и предстательной железы.

В некоторых случаях используется вазография — рентгенологическое исследование с контрастированием семявыносящих протоков, которое точно показывает уровень и протяженность обструкции. Генетическое тестирование проводится для выявления мутаций гена CFTR, особенно при двустороннем отсутствии семявыносящих протоков. Гормональные исследования (ФСГ, ЛГ, тестостерон) помогают исключить сопутствующую эндокринную патологию.

Микрохирургические методы восстановления проходимости

Современная микрохирургия предлагает несколько методик восстановления проходимости семявыносящих путей, выбор которых зависит от уровня и характера обструкции, а также опыта хирурга. Все операции выполняются с использованием операционного микроскопа, обеспечивающего многократное увеличение и точное сопоставление тканей.

Вазовазостомия — операция по восстановлению целостности семявыносящего протока после ранее выполненной вазэктомии или приобретенной обструкции на этом уровне. Эта процедура заключается в иссечении обтурированного участка и наложении микрохирургического анастомоза между концами протока. При вазоэпидидимостомии создается соединение между семявыносящим протоком и придатком яичка, что применяется при обструкции на уровне придатка. Эта операция технически более сложна, так как требует соединения структур разного диаметра.

Трансуретральная резекция семявыбрасывающих протоков выполняется при обструкции на уровне выводных протоков предстательной железы. Эта эндоскопическая процедура заключается в иссечении ткани, обтурирующей выход спермы в уретру. В случаях врожденного отсутствия семявыносящих протоков может выполняться анастомоз между придатком яичка и семявыносящим протоком в обезболенной зоне.

Факторы успеха восстановления проходимости

Успех восстановления проходимости семявыносящих путей зависит от множества факторов, включая уровень обструкции, давность заболевания, технику операции и опыт хирурга. Понимание этих факторов позволяет прогнозировать результаты лечения и выбирать оптимальную тактику для каждого пациента.

Уровень обструкции значительно влияет на успех операции. Наилучшие результаты наблюдаются при вазовазостомии после вазэктомии, где проходимость восстанавливается в 80–95% случаев, а частота наступления беременности достигает 50–70%. При вазоэпидидимостомии показатели успеха несколько ниже: проходимость восстанавливается в 60–85% случаев, а беременность наступает в 20–40% случаев. Длительность обструкции также имеет значение: при обструкции более 10 лет вероятность успешного восстановления проходимости снижается.

Наличие спермальных антител может снижать фертильность после восстановления проходимости. Эти антитела образуются, когда сперматозоиды попадают в кровь через поврежденный гематотестикулярный барьер, и могут нарушать подвижность сперматозоидов и их способность к оплодотворению. Качество микрохирургической техники и опыт хирурга являются критически важными факторами: использование современного микрохирургического оборудования и шовного материала значительно улучшает результаты.

Послеоперационный период и мониторинг

После операции по восстановлению проходимости семявыносящих путей требуется определенный период восстановления и тщательное наблюдение для оценки эффективности лечения. Пациентам рекомендуется ограничить физическую активность в течение нескольких недель, избегать половых контактов в течение 2–4 недель, носить поддерживающее белье для уменьшения отека и дискомфорта.

Первое исследование эякулята обычно проводится через 4–6 недель после операции, затем регулярно в течение года. Об успешном восстановлении проходимости свидетельствует появление сперматозоидов в эякуляте. Однако даже при успешном анастомозе качество спермы может изначально быть снижено: количество сперматозоидов может быть меньше нормы, а подвижность снижена. Эти параметры обычно улучшаются в течение 6–12 месяцев по мере восстановления функции репродуктивного тракта.

Если в течение года после операции сперматозоиды не появляются в эякуляте, можно рассмотреть альтернативные варианты, такие как экстракция сперматозоидов из яичка или придатка с последующим ЭКО/ИКСИ. Даже при неуспешном восстановлении проходимости, ранее выполненная диагностическая биопсия яичка позволяет оценить резерв сперматогенеза и планировать дальнейшую тактику лечения бесплодия.

Альтернативы восстановлению проходимости при обструктивной азооспермии

В случаях, когда восстановление проходимости семявыносящих путей невозможно или нецелесообразно, существуют альтернативные методы получения сперматозоидов для использования во вспомогательных репродуктивных технологиях. Эти методы позволяют парам иметь генетически родного ребенка даже при невозможности восстановления естественного пассажа спермы.

Чрескожная аспирация сперматозоидов из придатка яичка (PESA) — малоинвазивная процедура, при которой сперматозоиды получают через прокол иглой под местной анестезией. Микрохирургическая аспирация сперматозоидов из придатка яичка (MESA) выполняется под микроскопом, что позволяет получить большее количество сперматозоидов лучшего качества. Биопсия яичка (TESE) и микрохирургическая биопсия яичка (micro-TESE) применяются для получения сперматозоидов непосредственно из ткани яичка.

Полученные сперматозоиды используются в процедурах ЭКО с интрацитоплазматической инъекцией сперматозоида (ИКСИ), где один отобранный сперматозоид вводится непосредственно в яйцеклетку. Этот метод позволяет достичь оплодотворения даже при минимальном количестве или сниженном качестве сперматозоидов. Выбор между восстановлением проходимости и экстракцией сперматозоидов зависит от множества факторов, включая желание пары, возраст партнерши, причины и уровень обструкции, а также финансовые соображения.

Список литературы

1. Божедомов В.А., Соколов Е.Ю., Гориловский И.Ю. Мужское бесплодие: руководство для врачей. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2019. — 464 с.
2. Калинченко С.Ю., Тишова Ю.А. Репродуктивное здоровье мужчины. — М.: Практическая медицина, 2014. — 352 с.
3. Кузьмин В.Н., Гаспарян С.А. Микрохирургия в андрологии. — СПб.: СпецЛит, 2016. — 207 с.
4. Российские клинические рекомендации по урологии / под ред. Ю.Г. Аляева, П.В. Глыбочко, Д.Ю. Пушкаря. — М.: Медфорум, 2017. — 496 с.
5. World Health Organization. WHO laboratory manual for the examination and processing of human semen. — 5th ed. — Geneva: WHO Press, 2010. — 271 p.
6. Jarow J., Sigman M., Kolettis P.N. et al. The optimal evaluation of the infertile male: AUA best practice statement. — Linthicum: American Urological Association, 2010. — 38 p.
7. Dohle G.R., Diemer T., Giwercman A. et al. Guidelines on male infertility. — Arnhem: European Association of Urology, 2015. — 56 p.