Премедикация в экстренной хирургии: особенности и цели анестезиолога

Премедикация в экстренной хирургии — это комплексная медикаментозная подготовка пациента к неотложному наркозу и хирургическому вмешательству. В отличие от плановой операции, где на подготовку есть часы или даже дни, в экстренной ситуации время ограничено минутами. Поэтому главная задача анестезиолога-реаниматолога заключается не только в обеспечении комфорта пациента, но и в первую очередь в стабилизации его состояния, снижении рисков анестезии и создании максимально безопасных условий для работы хирургической бригады. Этот этап является критически важным звеном, от которого напрямую зависят исход операции и дальнейшее восстановление.

Что такое премедикация и почему она критически важна в неотложной ситуации

Под премедикацией понимают введение определенных лекарственных препаратов непосредственно перед общей анестезией (наркозом). Ее основная цель — подготовить организм к стрессу, связанному с операцией и действием анестетиков. В условиях экстренной хирургии, когда пациент часто находится в состоянии шока, сильной боли или паники, значение этой подготовки многократно возрастает. Организм уже испытывает колоссальную нагрузку, и задача анестезиолога — с помощью медикаментов защитить жизненно важные системы, в первую очередь сердечно-сосудистую и дыхательную.

Ключевое отличие экстренной премедикации от плановой заключается в ее направленности. Если при плановом вмешательстве основной акцент делается на психоэмоциональном комфорте и профилактике вегетативных реакций, то в неотложных случаях на первый план выходит борьба с жизнеугрожающими состояниями. Анестезиолог должен быстро оценить состояние пациента, учесть имеющиеся травмы или патологию и на основе этого составить индивидуальную схему медикаментозной подготовки, которая поможет стабилизировать пациента и предотвратить тяжелые осложнения во время наркоза.

Основные цели и задачи премедикации перед экстренной операцией

Перед анестезиологом стоит несколько ключевых задач, которые он решает с помощью премедикации. Каждая из них направлена на повышение безопасности пациента во время всех этапов анестезиологического пособия и операции.

• Снятие стресса и тревоги (седация). Паника и страх вызывают выброс гормонов стресса (адреналина, норадреналина), что приводит к учащению пульса, повышению артериального давления и увеличению потребности сердца в кислороде. Это крайне опасно, особенно при наличии сопутствующих сердечных заболеваний. Седативные препараты успокаивают нервную систему, снижая эту нагрузку.
• Обезболивание (анальгезия). Сильная боль сама по себе является мощнейшим фактором стресса и может привести к развитию шока. Адекватное обезболивание на этапе премедикации не только улучшает самочувствие пациента, но и стабилизирует гемодинамику, то есть показатели работы сердечно-сосудистой системы.
• Предотвращение тошноты и рвоты (профилактика аспирации). Пациенты, поступающие на экстренную операцию, часто не соблюдали режим голодания. Это состояние известно как «полный желудок». Существует высокий риск аспирации — заброса кислого содержимого желудка в дыхательные пути во время введения в наркоз. Это может вызвать тяжелейшее воспаление легких (аспирационную пневмонию). Премедикация включает препараты, снижающие кислотность желудочного сока и подавляющие рвотный рефлекс.
• Стабилизация гемодинамики. У экстренных пациентов часто наблюдаются нестабильные показатели артериального давления и пульса. Цель анестезиолога — с помощью медикаментов скорректировать эти параметры до приемлемого уровня еще до начала наркоза.
• Снижение секреции желез. Некоторые анестетики могут вызывать повышенное слюноотделение и секрецию слизи в бронхах. Специальные препараты в составе премедикации помогают уменьшить эти явления, обеспечивая лучшую проходимость дыхательных путей.
• Профилактика аллергических реакций. Введение антигистаминных препаратов снижает риск развития аллергии на анестетики и другие лекарства, используемые во время операции.
• Создание эффекта амнезии. Важная гуманная цель — сделать так, чтобы у пациента не осталось тяжелых воспоминаний о периоде перед операцией. Препараты для премедикации часто вызывают антероградную амнезию, то есть «стирают» воспоминания о событиях после их введения.

Ключевые отличия премедикации в экстренной и плановой хирургии

Чтобы лучше понять специфику подготовки к неотложному вмешательству, полезно сравнить ее с подготовкой к плановой операции. Основные различия наглядно представлены в таблице ниже.

Какие группы препаратов использует анестезиолог для экстренной премедикации

Арсенал анестезиолога для проведения премедикации достаточно широк, но в экстренной ситуации выбор сужается до препаратов с наиболее предсказуемым, быстрым и управляемым эффектом. Все лекарства вводятся, как правило, внутривенно для мгновенного действия.

• Транквилизаторы (анксиолитики). Чаще всего это препараты группы бензодиазепинов. Они эффективно снимают тревогу, вызывают сонливость и амнезию. Их действие помогает стабилизировать артериальное давление и пульс, повышенные из-за стресса.
• Наркотические анальгетики. Это самые мощные обезболивающие средства. Их введение необходимо при сильном болевом синдроме, который сопровождает травмы, перитонит, кишечную непроходимость и другие неотложные состояния. Они не только снимают боль, но и обладают седативным эффектом.
• Нейролептики. Иногда используются в комбинации с другими препаратами для усиления их седативного и противорвотного действия. Помогают достичь состояния так называемой нейролептанальгезии — спокойствия и безразличия к окружающей обстановке при сохранении сознания.
• Блокаторы H2-гистаминовых рецепторов и ингибиторы протонной помпы. Эти препараты быстро снижают кислотность желудочного сока. Даже если аспирация произойдет, менее агрессивное содержимое желудка нанесет меньший вред легким.
• Противорвотные (антиэметики). Напрямую блокируют рвотный центр в головном мозге, предотвращая тошноту и рвоту на этапе введения в наркоз.
• Холинолитики. Ранее широко применялись для уменьшения слюноотделения и секреции в бронхах, а также для профилактики замедления сердечного ритма. Сегодня их использование стало более узконаправленным и зависит от конкретной клинической ситуации.

Индивидуальный подход: как анестезиолог принимает решение

Не существует единого, универсального рецепта премедикации для всех экстренных случаев. Выбор препаратов, их дозировок и комбинаций — это всегда результат быстрой, но тщательной оценки множества факторов. Анестезиолог-реаниматолог принимает решение, основываясь на совокупности данных о пациенте.

Ключевые факторы, влияющие на выбор схемы премедикации:

• Характер основного заболевания или травмы. Например, при черепно-мозговой травме противопоказаны препараты, угнетающие дыхание, а при массивной кровопотере — лекарства, резко снижающие давление.
• Возраст и общее физическое состояние. Дозировки для пожилых или ослабленных пациентов будут значительно ниже, чем для молодых и физически крепких людей.
• Сопутствующие хронические заболевания. Наличие патологий сердца, легких, почек или печени требует особого подхода и исключения некоторых препаратов.
• Информация о принимаемых лекарствах. Важно знать, принимает ли пациент препараты для снижения давления, антикоагулянты или другие лекарства, которые могут взаимодействовать с анестетиками.
• Данные об аллергиях. Если пациент в сознании, анестезиолог обязательно уточнит наличие аллергических реакций на медикаменты в прошлом.

Именно этот индивидуальный подход, основанный на глубоких знаниях и клиническом опыте, позволяет провести премедикацию не только эффективно, но и максимально безопасно, подготовив пациента даже к самой сложной и неотложной операции.

Список литературы

1. Анестезиология и реаниматология: учебник / под ред. Б. Р. Гельфанда. — 3-е изд., перераб. и доп. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2018. — 848 с.
2. Клиническая анестезиология. В 4 т. Т. 1 / Дж. Эдвард Морган-мл., Мэгид С. Михаил, Майкл Дж. Марри; пер. с англ.; под общ. ред. акад. РАМН А. А. Бунятяна, проф. А. М. Цейтлина. — 4-е изд. — М.: Издательство БИНОМ, 2014. — 544 с.
3. Миллер Р. Д. Анестезия Рональда Миллера / Р. Д. Миллер, Л. И. Эриксон, Л. А. Флейшер и др.; под общ. ред. К. М. Лебединского. — СПб.: Человек, 2015. — 1184 с.
4. Овечкин А. М., Баялиева А. Ж., Ежевская А. А. и др. Послеоперационное обезболивание. Клинические рекомендации // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. — 2019. — № 4. — С. 9—31.
5. Practice Guidelines for Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration: Application to Healthy Patients Undergoing Elective Procedures: An Updated Report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preoperative Fasting and the Use of Pharmacologic Agents to Reduce the Risk of Pulmonary Aspiration. Anesthesiology. 2017 Mar;126(3):376—393.