Особенности премедикации у пожилых пациентов для безопасной анестезии

Особенности премедикации у пожилых пациентов являются ключевым фактором для обеспечения безопасной анестезии и гладкого послеоперационного периода. Возрастные изменения в организме требуют от анестезиолога-реаниматолога особого, взвешенного подхода к выбору препаратов, их дозировок и методов подготовки к хирургическому вмешательству. Правильно проведенная медикаментозная подготовка позволяет не только снизить уровень стресса и тревоги перед операцией, но и минимизировать риски серьезных осложнений, таких как резкие колебания артериального давления, нарушения сердечного ритма и послеоперационная когнитивная дисфункция.

Почему премедикация у пожилых требует особого подхода

С возрастом в организме человека происходят закономерные физиологические изменения, которые напрямую влияют на реакцию на лекарственные препараты. Игнорирование этих особенностей может привести к непредсказуемым и опасным последствиям. Именно поэтому стандартные схемы медикаментозной подготовки, эффективные для молодых пациентов, неприменимы в гериатрической практике. Анестезиолог всегда учитывает эти факторы при планировании анестезиологического пособия.

Ключевые возрастные изменения, влияющие на премедикацию:

• Снижение функции почек и печени. Эти органы отвечают за переработку (метаболизм) и выведение лекарств из организма. С возрастом их работа замедляется, поэтому препараты могут действовать дольше и сильнее, накапливаясь и вызывая токсические эффекты даже в обычных дозах.
• Изменение чувствительности центральной нервной системы (ЦНС). Головной мозг пожилого человека более чувствителен к седативным (успокоительным) и обезболивающим препаратам. Это повышает риск чрезмерного угнетения сознания, нарушения дыхания и развития послеоперационного делирия — острой спутанности сознания.
• Снижение сердечно-сосудистого резерва. Сердце и сосуды пожилых людей хуже адаптируются к стрессу и изменениям, вызванным медикаментами. Некоторые препараты для премедикации могут вызвать значительное снижение артериального давления или урежение частоты сердечных сокращений.
• Полипрагмазия. Это одновременный прием нескольких (часто пяти и более) лекарственных препаратов для лечения хронических заболеваний (гипертонии, сахарного диабета, ишемической болезни сердца и других). Эти лекарства могут непредсказуемо взаимодействовать с препаратами для премедикации, усиливая или ослабляя их эффекты.
• Уменьшение мышечной массы и общего объема воды в организме. Это изменяет распределение лекарств в тканях, что требует тщательной коррекции дозировок.

Именно совокупность этих факторов диктует необходимость строго индивидуального и осторожного подхода к медикаментозной подготовке пожилых пациентов перед операцией.

Основные цели и задачи премедикации в гериатрии

Основная цель медикаментозной подготовки у пожилых пациентов — достичь необходимого эффекта при минимально возможных рисках. Задачи премедикации в гериатрии не отличаются от общих, но способы их достижения и приоритеты смещаются в сторону максимальной безопасности.

В список главных задач медикаментозной подготовки входят следующие пункты:

• Снижение психоэмоционального напряжения (анксиолизис). Тревога и страх перед операцией вызывают выброс гормонов стресса, что приводит к повышению артериального давления и учащению пульса. Для ослабленного сердца пожилого человека это может быть опасно. Мягкое успокоение помогает стабилизировать состояние.
• Стабилизация гемодинамики. Цель — предотвратить резкие скачки или падения артериального давления и нарушения сердечного ритма на всех этапах анестезии и операции.
• Профилактика нежелательных рефлексов. Некоторые манипуляции, например установка дыхательной трубки (интубация трахеи), могут вызывать рефлекторные реакции со стороны сердечно-сосудистой системы. Премедикация помогает сгладить эти реакции.
• Уменьшение потребности в анестетиках. Адекватная подготовка позволяет использовать меньшие дозы препаратов для основного наркоза, что снижает их токсическое воздействие на организм.
• Профилактика тошноты и рвоты. Это частое осложнение после наркоза, которое особенно тяжело переносится пожилыми пациентами и может привести к аспирации (попаданию желудочного содержимого в дыхательные пути).
• Обезболивание. Если у пациента уже есть болевой синдром до операции, его необходимо купировать для более стабильного течения анестезии.

Выбор препаратов: принцип «начинай с малого, иди медленно»

Ключевой принцип фармакотерапии в гериатрии — «начинай с низкой дозы и увеличивай медленно». Для премедикации у пожилых пациентов анестезиологи-реаниматологи используют минимально эффективные дозы, тщательно подбирая препараты с предсказуемым и коротким действием. Часто предпочтение отдается полному отказу от некоторых групп препаратов, если риски превышают потенциальную пользу.

Ниже представлена таблица с основными группами препаратов, используемых для премедикации, и их особенностями применения в пожилом возрасте.

Немедикаментозная подготовка: недооцененный аспект безопасности

Безопасность анестезии у пожилого человека начинается задолго до введения первого препарата. Немедикаментозные методы подготовки играют огромную роль в снижении стресса и рисков. Они направлены на создание комфортной и спокойной обстановки для пациента.

• Психологическая поддержка. Беседа с анестезиологом-реаниматологом накануне операции — важнейший элемент подготовки. Врач простым и доступным языком объясняет все этапы предстоящей анестезии, отвечает на вопросы, развеивает страхи. Это доверительное общение само по себе является мощным успокаивающим фактором.
• Обучение пациента. Объяснение того, как правильно дышать после операции, как откашливаться, как активизироваться, помогает предотвратить легочные осложнения и ускоряет восстановление.
• Создание комфортной среды. Тихая палата, удобная кровать, присутствие родственников (если это возможно) — все это способствует психоэмоциональной стабильности.
• Коррекция сопутствующих состояний. Перед плановой операцией важно максимально стабилизировать хронические заболевания: нормализовать артериальное давление, уровень сахара в крови, компенсировать сердечную недостаточность.

Оценка рисков и индивидуальный план премедикации

Не существует универсальной схемы премедикации для пожилых пациентов. План медикаментозной подготовки всегда составляется строго индивидуально после тщательной оценки состояния пациента. Перед операцией анестезиолог-реаниматолог проводит комплексное обследование, которое включает:

• Сбор анамнеза. Врач детально расспрашивает о всех перенесенных и хронических заболеваниях, предыдущем опыте анестезии и операциях, аллергических реакциях.
• Анализ принимаемых лекарств. Составляется полный список всех препаратов, которые пациент принимает постоянно, включая витамины и биологически активные добавки. Это необходимо для предотвращения опасных лекарственных взаимодействий.
• Оценка функционального статуса. Врач оценивает физические возможности пациента: как он передвигается, обслуживает ли себя сам, есть ли одышка при нагрузке.
• Оценка когнитивных функций. Важно оценить исходное состояние памяти, внимания, ориентации, чтобы правильно интерпретировать возможные изменения после операции и снизить риск делирия. Для этого могут использоваться простые тесты и опросники.

Только на основе этих данных врач принимает решение о необходимости премедикации, выбирает конкретные препараты, их комбинацию и рассчитывает дозировки, взвешивая все потенциальные риски и пользу.

Мониторинг после премедикации: на что обращает внимание анестезиолог

После введения препаратов для премедикации пациент не остается без присмотра. Медицинский персонал, и в первую очередь анестезиолог-реаниматолог, внимательно следит за его состоянием вплоть до начала операции. Контролю подлежат важнейшие жизненные показатели.

Основными объектами мониторинга являются:

• Уровень сознания. Пациент должен быть спокоен, возможно сонлив, но при этом легко вступать в контакт.
• Частота и глубина дыхания. Важно убедиться, что препараты не вызвали опасного урежения или поверхностного дыхания.
• Насыщение крови кислородом (сатурация). Контролируется с помощью пульсоксиметра — датчика, который надевается на палец.
• Показатели гемодинамики. Измеряется артериальное давление и частота сердечных сокращений.

Тщательный мониторинг позволяет вовремя заметить любые отклонения от нормы и немедленно скорректировать их, обеспечивая максимальную безопасность на пути в операционную.

Список литературы

1. Анестезиология: национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. И. Мазурка. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2011. — 1104 с.
2. Клинические рекомендации. Анестезиолого-реанимационное обеспечение пациентов пожилого и старческого возраста при проведении плановых и экстренных хирургических вмешательств. Федерация анестезиологов и реаниматологов России, 2021.
3. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид С. М., Мюррей М. Дж. Клиническая анестезиология: книга 1 / пер. с англ. под ред. А. А. Бунятяна, А. М. Цейтлина. — 4-е изд. — М.: БИНОМ, 2011. — 584 с.
4. Овезов А. М., Луговой А. В., Пантелеева М. В., Лобов М. А. Послеоперационная когнитивная дисфункция у пациентов пожилого и старческого возраста // Вестник интенсивной терапии имени А. И. Салтанова. — 2019. — № 2. — С. 57—65.
5. Deiner S., Fleisher L. A. Formal screening for cognitive impairment in the preoperative period // Anesthesia & Analgesia. — 2017. — Vol. 124(6). — P. 1740—1742.
6. American Geriatrics Society 2019 Updated AGS Beers Criteria® for Potentially Inappropriate Medication Use in Older Adults // Journal of the American Geriatrics Society. — 2019. — Vol. 67(4). — P. 674—694.