Интубация трахеи и другие методы обеспечения проходимости дыхательных путей

Интубация трахеи является ключевой процедурой в анестезиологии и реаниматологии, предназначенной для обеспечения свободного дыхания пациента. Это основной, но не единственный способ поддержания проходимости дыхательных путей, который применяется во время операций под общим наркозом, при тяжелых травмах, в коматозном состоянии или при острой дыхательной недостаточности. Понимание сути этой манипуляции, ее показаний, а также существующих альтернатив помогает снять многие страхи и дает ясное представление о мерах, которые предпринимаются для безопасности пациента в критических ситуациях.

Что такое обеспечение проходимости дыхательных путей и почему это жизненно важно

Обеспечение проходимости дыхательных путей — это комплекс мер, направленных на создание и поддержание свободного пути для воздуха от внешней среды до легких. В обычном состоянии мы не задумываемся о дыхании, так как мышцы языка, глотки и гортани находятся в тонусе и не перекрывают доступ кислорода. Однако при общей анестезии, потере сознания или некоторых заболеваниях этот тонус пропадает. Язык может запасть и перекрыть вход в гортань, что приводит к асфиксии (удушью) и стремительному повреждению головного мозга из-за гипоксии — кислородного голодания.

Основная цель специалиста — не допустить такого сценария. Свободные дыхательные пути гарантируют, что кислород будет поступать в легкие, а углекислый газ — удаляться. Это основа жизнедеятельности организма. Без адекватного газообмена жизненно важные органы, в первую очередь мозг и сердце, не могут функционировать. Поэтому во время любого хирургического вмешательства под общей анестезией или в реанимации контроль над дыханием пациента является приоритетной задачей врача — анестезиолога-реаниматолога.

Интубация трахеи: золотой стандарт в анестезиологии

Эндотрахеальная интубация — это введение специальной гибкой трубки (эндотрахеальной трубки, или ЭТТ) через рот или нос в трахею пациента. Этот метод считается «золотым стандартом», поскольку он обеспечивает наиболее надежный и контролируемый способ вентиляции легких и защиты их от попадания желудочного содержимого.

Показания к проведению интубации трахеи можно разделить на несколько групп:

• Плановые операции. Большинство длительных хирургических вмешательств, требующих полного расслабления мышц (миорелаксации), проводятся с использованием эндотрахеальной интубации.
• Экстренные состояния. При тяжелых травмах головы, грудной клетки, ожогах дыхательных путей, коме или остановке сердца интубация необходима для поддержания жизни.
• Дыхательная недостаточность. Если пациент не может самостоятельно дышать из-за тяжелой пневмонии, отека легких или других заболеваний, его подключают к аппарату искусственной вентиляции легких (ИВЛ) через эндотрахеальную трубку.
• Защита дыхательных путей. При риске аспирации (попадания в легкие рвотных масс, крови или инородных тел) интубация с раздуванием специальной манжеты на конце трубки герметично изолирует трахею.

Существует два основных способа введения трубки: оротрахеальный (через рот) и назотрахеальный (через нос). Выбор зависит от клинической ситуации, типа операции и анатомических особенностей пациента.

Как проходит процедура эндотрахеальной интубации: пошаговое описание

Процедура интубации трахеи проводится только высококвалифицированным специалистом и всегда после введения пациента в состояние глубокого медикаментозного сна. Пациент не испытывает боли или дискомфорта. Весь процесс можно разделить на несколько ключевых этапов.

1. Преоксигенация. Перед началом процедуры пациенту дают дышать 100%-м кислородом через лицевую маску в течение нескольких минут. Это создает в легких запас кислорода, что обеспечивает безопасность на время, пока будет вводиться трубка.
2. Индукция анестезии. Внутривенно вводятся препараты для быстрого засыпания (гипнотики) и полного расслабления мышц (миорелаксанты). Пациент засыпает и перестает самостоятельно дышать.
3. Ларингоскопия и введение трубки. Врач аккуратно вводит в рот специальный инструмент — ларингоскоп. Его изогнутый клинок позволяет приподнять корень языка и надгортанник, чтобы увидеть вход в трахею — голосовую щель. Под прямым визуальным контролем в трахею вводится эндотрахеальная трубка.
4. Подтверждение правильного положения ЭТТ. Это критически важный этап. Врач выслушивает дыхание над обоими легкими с помощью стетоскопа и использует капнограф — прибор, показывающий наличие углекислого газа в выдыхаемом воздухе, что является стопроцентным подтверждением нахождения трубки в трахее, а не в пищеводе.
5. Фиксация трубки. После подтверждения правильного положения на конце эндотрахеальной трубки раздувается небольшая манжета, которая герметизирует просвет трахеи. Сама трубка надежно фиксируется пластырем у рта пациента, чтобы избежать ее смещения.

После операции, когда необходимость в искусственном дыхании отпадает и к пациенту возвращается сознание и мышечный тонус, проводится экстубация — аккуратное удаление трубки. Некоторое время после этого может ощущаться першение в горле или легкая осиплость голоса, которые обычно проходят в течение суток.

Альтернативные методы: когда интубация невозможна или нецелесообразна

Несмотря на то что эндотрахеальная интубация является наиболее надежным методом, существуют ситуации, когда она технически сложна, нецелесообразна или на нее просто нет времени. В арсенале анестезиолога-реаниматолога есть целый ряд других способов поддержания проходимости дыхательных путей.

Вот основные альтернативные и вспомогательные методы:

• Базовые приемы. Тройной прием Сафара (запрокидывание головы, выдвижение нижней челюсти и открытие рта) — это основа сердечно-легочной реанимации, позволяющая устранить западение языка.
• Воздуховоды. Орофарингеальный (ротоглоточный) и назофарингеальный (носоглоточный) воздуховоды — это простые изогнутые трубки, которые вводятся в рот или нос, чтобы механически отодвинуть корень языка от задней стенки глотки.
• Надгортанные воздуховодные устройства. Это целая группа устройств, таких как ларингеальная маска (ЛМА), «Комбитьюб» или ларингеальная трубка. Они вводятся вслепую в глотку и располагаются над входом в гортань, обеспечивая герметичный канал для дыхания без введения трубки непосредственно в трахею. Они менее инвазивны, чем интубация, и часто используются при коротких операциях.
• Хирургические методы. В крайне редких случаях, когда невозможно обеспечить проходимость дыхательных путей ни одним из вышеперечисленных способов (например, при тяжелой травме лица или отеке гортани), прибегают к хирургическим методам — коникотомии (рассечение мембраны между хрящами гортани) или трахеостомии (создание отверстия непосредственно в трахее на шее).

Сравнение основных методов обеспечения проходимости дыхательных путей

Для лучшего понимания различий между основными подходами можно представить их в виде сравнительной таблицы. Выбор конкретного метода всегда зависит от клинической ситуации, опыта врача, длительности предполагаемой вентиляции и состояния пациента.

Возможные осложнения и как их предотвращают

Любая медицинская процедура сопряжена с определенными рисками, однако в руках опытного специалиста вероятность серьезных осложнений при интубации крайне мала. Все действия врача направлены на их профилактику. Пациентов часто беспокоит возможность повреждений, поэтому важно знать, какие меры предосторожности предпринимаются.

Наиболее частым, но неопасным последствием является дискомфорт или боль в горле, которая проходит самостоятельно. Более серьезные, но редкие осложнения включают:

• Повреждение зубов. Риск минимизируется за счет аккуратной техники ларингоскопии. Перед операцией анестезиолог всегда осматривает ротовую полость и выясняет наличие шатающихся зубов, коронок или протезов.
• Травма губ, языка или слизистой глотки. Предотвращается бережным обращением с инструментами.
• Осиплость голоса. Может быть вызвана раздражением голосовых связок трубкой. Обычно носит временный характер.
• Аспирация желудочного содержимого. Самое грозное осложнение. Для его предотвращения плановые операции проводятся строго натощак. В экстренных ситуациях применяется специальная техника быстрой последовательной индукции с приемом Селлика (давление на перстневидный хрящ).

Важно понимать, что решение о применении интубации трахеи или любого другого метода всегда принимается исходя из принципа «польза выше риска». Безопасность пациента является абсолютным приоритетом, и современные стандарты анестезиологии и реаниматологии позволяют свести возможные риски к минимуму.

Список литературы

1. Клинические рекомендации «Периоперационное ведение пациентов с трудными дыхательными путями». Утверждены Федерацией анестезиологов и реаниматологов России. — 2018.
2. Анестезиология. Национальное руководство / под ред. А. А. Бунятяна, В. М. Мизикова. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2017. — 1152 с.
3. Миллер Р. Д. Анестезия Рональда Миллера. В 4 томах / под ред. К. М. Лебединского. — СПб.: Человек, 2015.
4. Apfelbaum J. L., Hagberg C. A., Caplan R. A., et al. Practice guidelines for management of the difficult airway: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Management of the Difficult Airway // Anesthesiology. — 2013. — Vol. 118, No. 2. — P. 251—270.
5. Морган-мл. Дж. Э., Мэгид М. С., Михаил М. С. Клиническая анестезиология. В 3-х книгах. — М.: БИНОМ, 2011.